Nos primeiros tempos do Brasil Colônia e posteriormente na fase Imperial, não havia uma atuação organizada do Estado sobre o processo saúde-doença e a população era vítima das mais variadas doenças infecciosas, fazendo com que o Brasil ostentasse a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta (Roncalli, 2000).
Após a Proclamação da República, as políticas de saúde se estabeleceram com um estreito vínculo com a Previdência Social, voltadas a atender interesses políticos e econômicos, seja no saneamento de espaços economicamente importantes, seja na assistência à saúde, visando manter o indivíduo como força de trabalho produtivo e com um tipo de organização que favorecia um processo de privatização através da compra de serviços assistenciais, privilegiando o setor privado (Nóbrega et al, 2010).
Em fins dos anos setenta, o setor sofre de falta de planejamento, descontinuidade dos programas, problemas de caixa, envolvimento em esquemas de corrupção e desvio de verbas, além da ineficiência dos serviços de atendimento às necessidades básicas da população (Roncalli, 2000; Oliveira & Souza, 1998).
Surge então, nesta época, o Movimento pela Reforma Sanitária, liderado por profissionais de saúde e intelectuais da área de saúde coletiva que clamavam, em conjunto com a população, por políticas mais universalistas. Este movimento foi divulgando suas idéias e incorporando aliados como lideranças políticas sindicais, lideranças populares, parlamentares e até mesmo técnicos de instituições oficiais de saúde. O marco referencial deste movimento se daria em 1979, no 1º Simpósio Nacional de políticas de saúde. O Movimento pela Reforma Sanitária representado pelo Centro de Estudos Brasileiros de Saúde (CEBES (SUS)) apresentou e discutiu publicamente um novo modelo para o sistema de saúde do Brasil, modelo este já chamado de Sistema Único de Saúde (SUS), o qual seria racional, de natureza pública, universal e descentralizado (Roncalli, 2000).
Com o surgimento do SUS, houve a necessidade de definir objetivos e diretrizes estratégicas para o processo de descentralização, bem como para normatizar e operacionalizar as relações entre as esferas do governo, tratando dos aspectos das responsabilidades, relações entre os gestores e critérios de transferência de recursos federais para estados e municípios. Com isso, surgiram as Normas Operacionais Básicas (NOB) em 1991, tendo como um dos objetivos estabelecer critérios de repasse de verbas (Brasil, 1991).
Vieram então as NOB 93 e 96, esta última para implementar os repasses automáticos fundo a fundo, criar o Piso de Atenção Básica (PAB ), uma modalidade de pagamento com base populacional que, através dos anos (1998 e 2000), foi sendo aprimorada com o surgimento de duas modalidades de PAB - fixo (valor per capita/ano) e variável (recursos para programas definidos pela esfera federal - como os Programas Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF), e definição de diretrizes para repasse de recursos ao PSF (Nóbrega et al, 2010).
Para auxiliar no processo de descentralização e buscando organizar o Sistema de Saúde em todos os níveis, foi publicada em 2001 a Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS). Esse documento teve como objetivo gerar uma descentralização com autonomia, utilizando os recursos financeiros de acordo com as reais necessidades, bem como deixam claras as ações para priorização de procedimentos básicos, com a criação de repasses como o PAB ampliado (Brasil, 2001).
Na sua concepção, o SUS brasileiro associa a perspectiva territorial à diretriz da descentralização, por meio da estratégia de regionalização das ações e serviços de saúde. Configura-se, assim, como um projeto de organização do sistema de saúde que deve ser, ao mesmo tempo, unificado, descentralizado e hierarquizado em todo o território nacional, atendendo à diversidade regional do país. Este modelo tem como objetivo maior a expansão do acesso à saúde (universalidade e integralidade), a atenção às necessidades locais, a participação social e o uso eficiente dos recursos (Gadelha et al, 2011).
Nos primeiros anos de implementação do SUS, este sistema não encontrou respaldo nas políticas governamentais e o aporte de recursos necessários ao desenvolvimento deste processo não foi realizado, agravando a crise do modelo assistencial que perdurava desde os anos oitenta. Desta forma, a rede básica de saúde, constituída pelos centros, postos e unidades básicas de saúde (UBS), se encontrava desqualificada e os níveis seguintes de atenção (secundário e terciário) se tornavam a porta de entrada do sistema. Para reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto das famílias, foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2001). A ampliação das equipas de PSF no Brasil e a organização do repasse de verba representam um significativo avanço das políticas públicas de saúde.
Porém, conforme as idéias de Martinez & Martineau (2002), a organização da gestão dos serviços de saúde no âmbito do SUS permanece como um importante problema a ser equacionado, destacando-se, nesse âmbito, os aspectos relativos aos recursos humanos, cujos principais desafios incluem as precárias formas de seleção, a reduzida remuneração, a pouca motivação das equipas, a iniqüidade distributiva da força de trabalho, o baixo desempenho e o insatisfatório accountability.
De acordo com o mesmo autor, para agravar esse quadro, agregam-se outros desafios emergentes como: a baixa qualificação e formação dos profissionais para trabalhar com os problemas de saúde de coletividades, o aspeto da fixação de recursos humanos, o que afeta negativamente o estabelecimento de vínculos, e o impacto das epidemias na força de trabalho da saúde - por exemplo, a sobrecarga trazida pela pandemia de infecção pelo H1N1 em várias cidades brasileiras, resultando em absentísmo, desgastes e sobrecarga de trabalho.
Para Gadelha et al (2011), a estratégia da descentralização da saúde não foi pensada no contexto de um modelo de desenvolvimento para o país. Pelo contrário, a agenda desenvolvimentista saiu do cenário nacional e foi substituída pelo debate da redemocratização do Estado nos anos 80 e pela busca de estabilização e controlo da moeda nos anos 90. A hipótese defendida, no bojo da descentralização,
era de que o binômio diminuição do Estado e a descentralização da gestão dos serviços públicos levaria, necessariamente, ao aumento da efetividade da atuação do Estado na provisão de bens e serviços essenciais prestados para a população. Na prática, entretanto, a descentralização adequou-se, essencialmente, à tendência hegemônica e liberal, que contextualizava a prioridade de enxugamento do Estado e de estabilização macroeconômica.
No cotidiano do trabalho do PSF, é comum encontrar problemas relacionados: (1) às formas de contrato; (2) à infra-estrutura material (heterogeneidade na estrutura física das unidades de saúde da família, estando algumas inadequadas e em situação precária); (3) à dinâmica da assistência (sobrecarga de atendimento que gera dificuldades em efetuar o planejamento e discutir a dinâmica do trabalho); e (4) às condições sociopolíticas para o desenvolvimento do trabalho (diferentes estilos de gestão das equipas de saúde da família, configurando relações ora aproximativas, ora conflituosas; podem também ser ressaltados; (5) expectativas contraditórias e conflitos das equipes de saúde da família com os poderes locais; e (6) conflitos na relação entre o PSF e a população, quando as equipas não conseguem atender a demanda, por exemplo (Junqueira et al, 2010).
Os ritmos de implementação deste conjunto de reformas têm sido diferenciados entre os países a depender do modelo de proteção social. Na região da América Latina ainda são incipientes reformas centradas na coordenação dos cuidados, o que se reflete no reduzido número de estudos que tratam deste tema. A histórica segmentação e fragmentação que caracterizou a maior parte dos sistemas de saúde latino-americanos, com oferta de Atenção Primária à Saúde seletiva, fragilizaram aspectos como a constituição de redes integradas. Ainda assim, no contexto do recente movimento de valorização e defesa da concepção abrangente de Atenção Primária à Saúde parecem ser promissoras iniciativas pró-coordenação.
De acordo com as autoras, nesses países, embora com diferenciados graus de desenvolvimento, as principais estratégias para a integração dos sistemas de saúde estão relacionadas à territorialização dos serviços e adscrição de clientela, informatização de histórias clínicas, centrais de marcação de consultas, equipas de
especialistas como apoio para a Atenção Primária à Saúde, criação de redes com gestão regional e/ou municipal, entre outras (Almeida et al, 2010).
Com o objetivo de buscar soluções para a precarização dos vínculos de trabalho nas três esferas de governo, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS (Desprecariza SUS). Tal iniciativa leva, em consideração, o porte e as necessidades dos estados e municípios. Entre as propostas de intervenção, estão as ações que objetivam sensibilizar e conscientizar os gestores sobre a necessidade de elaboração e implantação de uma nova política de recursos humanos (Junqueira et al, 2010).
Sem embargo, segundo Nogueira (2006), a expressão "desprecarização do trabalho" pode dar a falsa idéia de que o trabalhador, beneficiado por uma política de reparo no desatendimento de seus direitos, será mantido na função que vem exercendo. Contudo, os já "precarizados", por serem irregulares, deverão, mais cedo ou mais tarde, deixar suas funções, sendo substituídos por trabalhadores regulares, que ingressarão, na administração pública, mediante concurso público. Portanto, o que está em jogo é a implantação de uma situação de legalidade dos vínculos, sendo que a melhor denominação que se pode dar a tal política seria a de regularização dos vínculos de trabalho.
A experiência brasileira revela a complexidade de saúde em um país imenso, desigual, com um sistema político federativo, sendo esta continuamente tensionada por diversos obstáculos estruturais e conjunturais. Por sua vez, a análise da trajetória da descentralização da saúde reflete as contradições e os impasses na construção do enfoque regional desta política que tem como questão central a organização das ações e serviços no território (Gadelha et al, 2011).
Com um total de 5.564 municípios, o Brasil hoje é composto, em sua maioria, por municípios de pequeno porte, registrando-se 4.075 municípios (73,1%) com população de até 20 mil habitantes. Esses dados estabelecem os pequenos municípios como um dos principais protagonistas na implementação e gestão do SUS, não podendo ser deixados de fora da lista de prioridades (Conasems, 2007).
Segundo Gadelha et al (2011), observou-se o esvaziamento do papel dos estados, dificultando, ou mesmo impedindo em alguns casos, a coordenação e o planejamento de todo o sistema a partir de uma lógica territorial. O processo de municipalização, por um lado, permitiu a instituição do SUS a partir da ampliação do acesso à saúde, por outro provocou a criação de milhares de "sistemas locais isolados". Os governos locais assumiram a responsabilidade pela provisão de serviços de saúde, num contexto em que a maioria dos municípios apresentava pequena base populacional e limitada capacidade institucional, o que prejudicou a função de planejamento regional.
Vamos de seguida dar uma perspetiva da organização do sistema de saúde do Estado de Minas Gerais e do Município de Montes Claros, no qual se desenvolveu este estudo.
O Estado de Minas Gerais é dividido em 13 macrorregiões sanitárias de saúde que são compostas por 75 microrregiões, segundo o Plano Diretor de Regionalização. A macrorregião em estudo é Norte do Sudeste, sendo composta por 89 municípios e dividida em sete microrregiões sanitárias: Bocaiúva (5 municípios), Grão Mongol (6 municípios), Janaúba (12 municípios), Januária (16 municípios), Montes Claros (22 municípios), Pirapora (10 municípios) e Salinas (17 municípios).
A macrorregião em estudo tem população total de 366.134 habitantes e um total de 8.780 profissionais de saúde, o que define uma proporção de, aproximadamente, 45 habitantes para cada profissional de saúde.
O município possui no setor público, treze unidades básicas de saúde, classificadas como Centros de Saúde de Montes Claros e seis hospitais gerais, sendo um público, dois privados e três filantrópicos.
A coordenação entre níveis assistenciais pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações de saúde relacionada à determinada intervenção de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, estejam
sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. Nesse sentido, reflete- se na existência de uma rede integrada, desde a Atenção Primária à Saúde aos prestadores de maior densidade tecnológica, de modo que distintas intervenções do cuidado sejam percebidas e experienciadas pelo usuário de forma contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível com as suas expectativas pessoais. Logo, a coordenação assistencial seria um atributo organizacional dos serviços de saúde que se traduz na percepção de continuidade dos cuidados na perspectiva do usuário (Almeida et al, 2010).
No Brasil, a reorganização das ações no nível local não decorreu de forma homogênea. Primeiro, devido ao pequeno porte de grande parte dos municípios que enfrentaram dificuldades no planejamento e na organização dos seus sistemas; depois, pela distribuição desigual da oferta de recursos humanos e da capacidade instalada e, por fim, pelas características dos governos municipais e da gestão dos sistemas locais (Cunha & Silva, 2010).
A investigação realizada por Escorel et al. (2007), em dez capitais com PSF implantado revelou, a partir do acompanhamento de usuários aos serviços, a existência de barreiras de acesso decorrentes de horários inadequados e dificuldades em atender à demanda espontânea. Estudo de caso realizado em cinco municípios do Estado da Bahia analisando a descentralização da gestão revelou que houve ampliação da cobertura assistencial em todos os municípios analisados. Entretanto, o acesso aos serviços encontrava barreiras tanto na atenção básica quanto na média e alta complexidade. Outros estudos que abordam essa temática concentram-se na descrição das características de utilização ou em estimativas de cobertura dos serviços relacionadas à ampliação da oferta dos mesmos , assim como na avaliação de algumas variáveis da organização dos serviços, enquanto componentes da acessibilidade.
2.2 Organização do sistema de saúde brasileiro e distribuição de recursos