Vimos anteriormente que, ao contrário do que postula a quase totalidade da literatura sobre a reforma sanitária, as forças que compuseram os diferentes movimentos em prol de mudanças do sistema de saúde não se restringiram a segmentos específicos, ainda que a ocupação de postos em instituições do Poder Executivo tenha sido mais localizada. Por outro lado, a composição das pautas, as pressões exercidas sobre os dirigentes, bem como a conformação de diversos espaços de composição mista entre poder público e sociedade civil48, foram questões bem complexas, que variaram de acordo com a conjuntura e com a
composição de forças.
O ponto que precisa ser destacado disto tudo é que a articulação de interesses entre a sociedade e o Estado não era algo estranho às lutas e pressões por melhorias no sistema de saúde, mesmo sob contexto de forte repressão aos canais de expressão da sociedade civil. Vimos inúmeros espaços abertos no Estado que, mesmo não chegando a constituírem-se como espaços propriamente democráticos, no sentido hoje atribuído, os que lá se inseriram souberam utilizá-los como pontos estratégicos de inserção para que determinados itens e pautas fossem inseridos nas políticas públicas. O exemplo mais claro disto foi o próprio Movimento da Reforma Sanitária que foi amadurecendo estratégias ao longo das décadas de 1970 e 1980 de modo que, quando a conjuntura de transição democrática se abriu,
47 Incorporada pela Constituição Federal, no Título VIII (Ordem Social), Capítulo II (Seguridade Social), inciso II, do parágrafo único do artigo 194, que coloca como objetivo da seguridade social “II - uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais”.
48 Quanto a este ponto, foram inúmeros os espaços e diversas naturezas, propósitos e contextos; basta exemplificar: Comissão Nacional da Reforma Sanitária, as Conferências Nacionais de Saúde, a Comissão Diretora do Funrural, as Comissões Interinstitucionais de Saúde no âmbito do CONASP, etc.
rapidamente soube inserir suas pautas nos momentos mais decisivos, sendo o principal deles a Assembleia Nacional Constituinte.
Com tudo isto, podemos começar a abordar de forma analítica algumas experiências que deram origem às propostas de “participação social” no SUS, um dos carros chefes da Reforma Sanitária. De início, propomos que isto resultou, em grande medida, de experiências acumuladas e de uma cultura política de participação que acompanhou a proposta formalmente estabelecida sobre tal tema, e não tanto uma formulação teórica, que viria a posteriori.
O primeiro ponto importante é que, apesar da participação destes segmentos ter sido decisiva na Assembleia Nacional Constituinte, o espaço legislativo não parece ter sido o local privilegiado de participação. Ao contrário, podemos localizar no Poder Executivo grande parte do percurso do movimento sanitário, especialmente ao longo da década de 1980.
Antes mesmo da criação do movimento sanitário, a Contag já participava de espaços decisórios no âmbito do Executivo, como foi o caso do Funrural que, a partir de 1967, ganhou personalidade jurídica autárquica vinculada diretamente ao Ministério do Trabalho e foi criada uma comissão diretora, também vinculada a este ministério, composta de 6 membros, um de cada instituição: Instituto Nacional de Previdência Social (na presidência), Instituto Nacional do Desenvolvimento Agrário, Instituto Brasileiro de Reforma Agrária, Ministério da Saúde, Confederação Nacional da Agricultura e CONTAG (Decreto no 61.554, de 17 de
outubro de 1967).
Mas, apesar dessa experiência, assim como algumas outras, aquela que mais parece ter influído na formulação do que seria proposto como “participação” foi a que ocorreu no âmbito do CONASP, ao longo da década de 1980. Como já vimos anteriormente, o CONASP, Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária, fora criado em 1981, antes que a área da saúde migrasse para o Ministério da Saúde e, portanto, constituiu-se como espaço central das políticas de saúde no período. Na realidade, tal embate entraria em confronto com a lógica da cidadania regulada (Santos, 1979), como veremos a seguir.
Como mostra o importante trabalho publicado pela Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde (Brasil, 2006), a partir do momento em que Aloísio Salles ocupa a presidência do Conasp, Eleutério Rodriguez Neto, figura importante na história do movimento sanitário, passa a compor seu quadro técnico e propõe ideias como aquela que daria origem ao Programa das Ações Integradas de Saúde (PAIS), que seria implementado em 1983, quando este personagem ocupa o departamento de planejamento do INAMPS.
A partir da abertura de uma rubrica no orçamento do INAMPS para financiar as Ações Integradas49, criou-se uma polêmica de grande envergadura a nível político: este orçamento
era composto, em grande parte, pelo mercado de trabalho formal, numa lógica em que as contribuições previdenciárias ainda se misturavam com o contraponto da prestação de serviços de saúde na forma de capitalização. Financiar as AIS pelo INAMPS significou abrir convênios com estados e municípios, extrapolando a lógica antiga do corporativismo originário de Vargas e gerando resistência dos “previdenciários tradicionais”, que acusavam esta nova política de estar “tirando o dinheiro dos trabalhadores para financiar o setor público” (Idem, ibidem).
Assim, começava-se a esboçar o novo sistema de saúde, ainda que atrelado à previdência, mas com claras implicações para o que seria seu futuro ao iniciar uma política de saúde estatal mais ampla. Por este motivo que foi possível, nesta conjuntura, o início de uma política de “universalização” dos benefícios para as populações rurais (o termo em aspas indica a sua relatividade, na medida em que não houve de fato uma universalização, mas um esboço formal de equiparação de benefícios que, por motivos diversos, não vingou, como vimos acima), bem como uma aproximação da Contag ao movimento sanitário, ao abrirem-se perspectivas de incluir as populações rurais nas políticas de saúde.
Retornando ao ponto da participação social, podemos observar, então, que a chamada “institucionalização” do movimento sanitário no interior do Estado (Idem) fora, neste momento, a ocupação de postos-chave do Poder Executivo, bem como a confrontação de uma lógica sanitária que não mais se sustentava – democratizar a saúde era absolutamente incompatível com sua manutenção num sistema previdenciário sustentado pelo mercado de trabalho formal. Juntamente com as propostas acima relatadas, ainda que não tendo surtido o efeito desejado, foram criadas as chamadas Comissões Interinstitucionais de Saúde, nos níveis estadual e municipal, com representação de sindicatos e entidades da sociedade civil.
Apesar de divergências no interior do movimento sanitário, principalmente com relação a segmentos que questionavam a ocupação de postos no Estado como linha estratégica para implementar a reforma sanitária50, o projeto, tal como estava sendo concebido na figura
das AIS, era ponto mais pacífico e seria incorporado, inclusive, pela VIII Conferência
49 Essa história é relatada a partir de entrevistas com vários personagens. Neste caso, a entrevista é com José Gomes Temporão, que presidira o CEBES no período 1981-1984 e participara do processo por ele narrado (Brasil, 2006).
50 Havia conflitos também entre os ocupantes de cargos no Poder Executivo, tal como ocorreu entre os que se situavam no Inamps e os que se situavam no Ministério da Saúde, como ocorreu no ano de 1986 (Idem). No entanto, não é do escopo deste trabalho entrar nestes pormenores, mas destacar os pontos cruciais que foram institucionalizados, ainda que com vida curta.
Nacional de Saúde. Resumindo os pontos centrais daquela política, Paim (2014) pontua elementos como
(...) princípios e objetivos consistentes com os do movimento de democratização da saúde; planejamento e administração descentralizados; instância deliberativas permeáveis à negociação política; possibilidade concreta da participação popular organizada; percurso para o estabelecimento do sistema unificado de saúde; respeito ao princípio federativo; respaldo das forças sociais atuantes no setor; perspectivas mais concretas de viabilidade; incorporação do planejamento à prática institucional; e responsabilidade das universidades na formulação e na implementação das políticas de saúde (Paim, 2014, p. 98, grifos do autor).
Após a VIII Conferência Nacional, com princípios e diretrizes mais bem sedimentadas entre os diversos segmentos que debatiam a reforma sanitária, houve certa continuidade nessa linha anterior, em que as AIS permaneciam como uma das referências principais das discussões, até porque fora uma das únicas experiências concretas a se aproximar dos anseios com o novo sistema de saúde. Propostas continuaram emanando do Inamps, a partir de quadros como Hésio Cordeiro, Henri Jouval, José Gomes Temporão, José Noronha, entre outros (Idem, ibidem), já no contexto da CNRS, e numa linha que resultaria na proposta do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS).
A par das polêmicas da época51, o SUDS mantém a estrutura colegiada na forma das
Comissões Interinstitucionais e traz outros elementos que influenciariam o formato do que viria a ser o SUS, como foi o caso da Programação e Orçamentação Integrada (POI, que deu origem à Programação Pactuada Integrada – PPI52) e da Autorização de Internação Hospitalar,
que nasceu no Plano Conasp e permite a compreensão de que o sistema de saúde constitucionalizado em 1988 não rompera totalmente com a lógica de sua origem, ainda no âmbito do Ministério da Previdência.
Assim, podemos constatar que a experiência acumulada ao longo da década de 1980, principalmente no que diz respeito à participação do movimento sanitário no Poder Executivo (sem desconsiderar, obviamente, a importância de diversos outros espaços utilizados pelo movimento, inclusive fora da esfera estatal), teve influência decisiva na conformação do SUS. Muitos desses institutos foram gestados no âmbito do Ministério da Previdência e seriam
51 Uma vez mais, não nos determos neste ponto. Outro ponto de discordância gravitava numa disputa entre estratégias de implementação do sistema de saúde: com maior ou menor adesão de movimentos sociais, via ocupação de postos do Estado ou não, via Ministério da Saúde ou da Previdência etc. (sobre essas questões, cf. Pereira, 1996; Neto, 1997), e não sobre as características fundamentais de como seria o sistema.
52 Instrumento de planejamento do SUS extremamente importante atualmente em vigor, pois define e quantifica as ações de saúde para a população de cada território, organizando a rede de atendimento.
incorporados pelo Ministério da Saúde, mostrando a proximidade que havia entre os setores ligados à reforma sanitária.