Cette étude a permis d’analyser le parcours de soins du patient IC chronique entre deux hospitalisations pour ICA. On a pu mettre en évidence certaines pistes à améliorer. Le recours au médecin généraliste en premier lieu reste encore trop faible et trop tardif après l’apparition des premiers symptômes. Malgré leur intérêt évident, très peu de patients étaient intégrés dans un programme de réadaptation ou un réseau de soins et l’éducation thérapeutique est encore insuffisante. Les connaissances du patient sur sa pathologie cardiaque sont donc moins importantes. On a pu constater également que la phase hospitalière n’avait pas été, comme le voudraient les recommandations, une phase d’optimisation du traitement.
Il faut faciliter le lien ville-hôpital, optimiser le parcours de soins en favorisant les échanges interprofessionnels. Il conviendra d’améliorer l’éducation thérapeutique, point clé de la prise en charge ambulatoire, afin d’autonomiser le patient. Encadrer la prise en charge à la sortie d’hospitalisation avec des rendez-vous programmés semble indispensable pour éviter les ré- hospitalisations précoces. Les nouveaux réseaux de soins comme SATELIA semblent également très prometteurs.
30
6. Bibliographie
(1) Laveau F, Hammoudi N, Berthelot E, Belmin J, Assayag P, Cohen A, et al. Patient journey in decompensated heart failure: An analysis in departments of cardiology and geriatrics in the Greater Paris University Hospitals. Arch Cardiovasc Dis. 1 janv 2017;110(1):42-50.
(2) Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Clinical presentation, management, and in- hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol. 2006;47:76-84.
(3) Adams KF, Jr., Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States : rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149:209-16.
(4) http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et- traumatismes/Maladies-cardio-neuro-vasculaires/L-insuffisance-cardiaque [En ligne]
(5) Assyag P, Renaud T, Cohen-Solal A, Viaud M, Krys H, Bundalo A, et al. RESICARD : East Paris network for management of heart failure : absence of effect on mortality and rehospitalisation in patients with severe heart failure admitted following severe decompensation. Arch Cardiovasc Dis. Janv 2009;102(1):29-41.
(6) HAS. Guide du parcours de soins « Insuffisance cardiaque ». Haute Autorité de santé
(HAS), juin 2014. Disponible sur : http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_ic_web.pdf (7) Jourdain P, Juillière Y, Boireau A, Bellorini M, Desnos M, Dagorn J, et al. Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques en France. Presse Médicale. Déc 2009;38(12):1797‐804.
(8) Education thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque. HAS, décembre 2011. [En ligne] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1168954/fr/education-therapeutique-dans-l-
insuffisance-cardiaque
(9)Jourdain P, Juillière Y. Éducation thérapeutique du patient atteint d’insuffisance cardiaque chronique : proposition d’un programme structuré multiprofessionnel par la Task Force française sur l’Éducation Thérapeutique dans l’Insuffisance Cardiaque sous l’égide de la Société Française de Cardiologie. Archives of Cardiovascular Diseases. 2011;3:1-14.
31
(10) Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129‑200.
(11) Investigators CIBS. A randomized trial of β-blockade in heart failure. Circulation. 1994;90:1765-73.
(12) Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35.
(13) Investigators S. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302.
(14) Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, Probstfield JL, Cohen-Solal A, Dietz R, et al. Mortality and morbidity reduction with Candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction: results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction trials. Circulation. 2004;110(17):2618-26.
(15) Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17.
(16) Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11–21.
(17) McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993–1004.
(18) De Groote P, Isnard R, Assyag P, et al. Is the gap between guidelines and clinical practice in heart failure treatment being filled? Insights from the IMPACT RECO survey. Eur J Heart Fail. 2007;9(12):1205-11.
(19) De Groote P, Isnard R, Clerson P, et al. Improvement in the management of chronic heart failure since the publication of the updated guidelines of the European Society of Cardiology. The Impact-Reco Programme. Eur J Heart Fail. 2009;11:85-91.
(20) Merlière J, Couvreux C, Smadja L, Jolivet A (CNAMTS). Caractéristiques et trajet de soins des insuffisants cardiaques du Régime général. CNAM, Points de Repère, août 2012, n° 38.
32
(21) Logeart D, Isnard R, Resche-Rigon M, Seronde MF, de Groote P, Jondeau G, et al. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study. Eur J Heart Fail. Avr 2013;15(4):465-76.
(22) Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010;376(9744):875-85.
(23) GICC. Un tiers des patients sortant d'hospitalisation pour décompensation cardiaque n'ont pas conscience d'être insuffisants cardiaques. [Internet]. Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies (GICC) – Paris. [cité le 22/08/2019]. Disponible sur :
https://www.cardio-online.fr/Actualites/Depeches/Un-patient-sur-trois-hospitalise-pour- decompensation-cardiaque-sort-sans-savoir-etre-insuffisant-cardiaque
(24) Zannad F, Mebazaa A, Juillière Y, Cohen-Solal A, Guize L, Alla F, et al. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: The EFICA study. Eur J Heart Fail. Nov 2006;8(7):697‑705.
(25) Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola V-P, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) : a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. Nov 2006;27(22):2725‑36.
(26) Oliva F, Mortara A, Cacciatore G, Chinaglia A, Di Lenarda A, Gorini M, et al. Acute heart failure patient profiles, management and in-hospital outcome: results of the Italian Registry on Heart Failure Outcome. Eur J Heart Fail. Nov 2012;14(11):1208‑17.
(27) Cleland JGF, McDonagh T, Rigby AS, Yassin A, Whittaker T, Dargie HJ. The national heart failure audit for England and Wales 2008–2009. Heart. 1 juin 2011;97(11):876‑86. (28) Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilo). Eur J Heart Fail. 1 oct 2010;23(20):1076-84.
(29) Laskey WK, Alomari I, Cox M, Schulte PJ, Zhao X, Hernandez AF, et al. Heart rate at hospital discharge in patients with heart failure is associated with mortality and rehospitalization. J Am Heart Assoc. 22 avr 2015;4(4).
(30) Chouihed T, Manzo-Silberman S, Peschanski N, Charpentier S, Elbaz M, Savary D, et al. Management of suspected acute heart failure dyspnea in the emergency department : results from thr French prospective multicenter DeFSSICA survey. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 17 sept 2016;24:112.
(31) Komajda M, Anker SD, Cowie MR, Filippatos GS, Mengelle B, Ponikowski P, et al. Physicians’ adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced
33
ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):514- 22.
(32) Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF, Laribi S, et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure : a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine – short version. Eur Heart J. 7 August 2015;36(30):1958-66.
(33) Juillière Y, Jourdain P, Suty-Selton C, Béard T, Berder V, Maître B, et al. Therapeutic patient education and all-cause mortality in patients with chronic heart failure : a propensity analysis. Int J Cardiol. 20 sept 2013;168(1):388-95.
(34) Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlström U, Dickstein K, Ekman I, et al. Self-care management of heart failure : practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. Feb 2011;13(2):115-26.
(35) Philbin EF. Comprehensive multidisciplinary programs fort the management of patients with congestive heart failure. J Gen Intern Med. Feb 1999;14(2):130-5.
(36) Zuily S, Jourdain P, Decup D, Agrinier N, Loiret J, Groshens S, et al. Impact of heart failure management unit on heart failure-related readmission rate and mortality. Arch Cardiovasc Dis. Feb 2010;103(2):90-6.
(37) GICC. Check list de sortie. [Internet]. Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies (GICC) – Paris. [cité le 06/01/2019]. Disponible sur :
https://giccardio.fr/medecin/outils/checklist-de-sortie/
(38) Picard F, Bordachar P, Dos Santos P. Suivi à distance des patients en insuffisance cardiaque. Mt Cardio. 2008;4(2):104–111.
34
37 Figure 2- Objectifs éducatifs et outils dans l'insuffisance cardiaque - Extraits
38 Figure 3 - Parcours du soin patient éligible au PRADO
39 A. PHASE PRE HOSPITALIERE
a/ Données cliniques obligatoires: Date d’arrivée aux urgences: • Age :
• Sexe : Homme o Femme o
• IMC (kg/m2) :
b/ Date de la dernière hospitalisation pour ICA: c/ Dernière FEVG connue :
≥ 50% o
40-49% o
< 40% o
B. ETAT INITIAL DU PATIENT A SON ARRIVEE A L’HOPITAL
a/ Paramètres cardiaques à l’admission
• Pulsations > 70 battements/minute : Oui o Non o • Tension Artérielle > 140/90 mmHg : Oui o Non o b/ Existaient-ils des signes d’alerte à son arrivée dans le service : • Œdèmes des membres inférieurs Oui o Non o
• Crépitants Oui o Non o
• Dyspnée Oui o Non o
• Prise de poids Oui o Non o • Tachycardie ou troubles du rythme Oui o Non o
NSP o c/ Biologie à l’arrivée
Pour chaque paramètre, est concernée la première mesure disponible.
Unité de mesure Valeur
Natrémie mmol/L
Hémoglobine g/dL
DFG selon CKD-EPI mL/min/1.73 m²
NT- pro BNP pg/mL
Troponine ng/L
d/ Quelle est l’étiologie de l’épisode actuel ? (un ou plusieurs choix) • Cardiopathie ischémique o
• Cardiopathie hypertensive o • Cardiopathie valvulaire o • Cardiopathie rythmique o • Autre o
e/ Quels sont les facteurs de décompensation de l’épisode actuel ? • Sepsis o
• Arythmie auriculaire o • Arythmie ventriculaire o
40
• HTA o
• Non-observance o • Autre o
f/ Comorbidités
• Fibrillation atriale Oui o Non o • BPCO Oui o Non o • Diabétique Oui o Non o • Syndrome d’apnées du sommeil Oui o Non o • HTA Oui o Non o • Dyslipidémie Oui o Non o • Hérédité coronarienne Oui o Non o
g/ Le traitement du patient est-il adapté aux recommandations de l’ESC de 2016 ? Oui o Non o
Si non pourquoi :
Mauvaises associations des traitements o Doses cibles non atteintes o
41 C. QUESTIONNAIRE PATIENT
a/ Le patient a-t-il bénéficié d’une éducation thérapeutique depuis le diagnostic d’IC chronique ?
Oui o Non o NSP o
b/ De quand date la dernière consultation avec le cardiologue traitant :
Moins de trois mois o Moins de six mois o Moins d’un an o Plus d’un an o NSP o
c/ De quand date la dernière consultation en lien avec sa pathologie cardiaque avec le médecin traitant :
Moins de 2 semaines o Moins d’un mois o Moins de trois mois o Plus de trois mois o NSP o
d/ Connaissez-vous les signes d’alerte de l’ICA devant vous amenez à consulter votre médecin traitant?
Oui o Non o
si oui, quels sont-ils? (réponse libre)
• Œdèmes des membres inférieurs/jambes gonflées : Cité o Non cité o • Dyspnée/essoufflement : Cité o Non cité o • Prise de poids Cité o Non cité o
• Asthénie/fatigue : Cité o Non cité o
e/ Vous êtes-vous pesez au cours des 7 derniers jours ? Oui o Non o f/ Suivez-vous un régime sans sel ? Oui o Non o
g/ Connaissez-vous votre traitement ? Oui o Non o
h/ Vous arrive-t-il de ne pas prendre entièrement votre traitement ? Oui o Non o Si oui : pour quelles raisons ?
Effets indésirables : o
Traitements trop nombreux : o Oubli : o
Difficulté à préparer le traitement : o Autres:
i/ De quand date la survenue du premier symptôme de l’épisode actuel :
Moins de 3 jours o Moins d'une semaine o Moins de deux semaines o Plus de 2 semaines o Indéterminée o
j/ Le patient a-t-il vu son médecin traitant dans la semaine précédant l’hospitalisation ? Oui o Non o NSP o
42 C bis : SI LE PATIENT A ETE VU EN CONSULTATION PAR SON MEDECIN
TRAITANT AVANT L’HOSPITALISATION :
a/ Motifs de la consultation où a été diagnostiquée l’ICA : • Renouvellement d’ordonnance o
• Signes d’alerte présents o • Autres o :
b/ Des examens complémentaires ont-ils été réalisés ? Oui o Non o NSP o Si oui :
• ECG Oui o Non o • Radiographie pulmonaire Oui o Non o • Biologie Oui o Non o
c/ Des modifications thérapeutiques ont-elles été réalisées ? Oui o Non o NSP o
Si oui :
Majoration Diminution Pas de
modification Arrêt IEC βbloquants ARA-II Anti-aldostérone Diurétiques
d/ Le médecin traitant a-t-il pris contact avec le cardiologue traitant durant la consultation ?
Oui o Non o NSP o
e/ Le médecin traitant a-t-il reconvoqué le patient en consultation ?
Oui o Non o NSP o
43 D. SORTIE
a/ Date de sortie d’hospitalisation du patient :
b/ Où le patient a-t-il été adressé en sortie de l’établissement ?
Domicile o SSR o EHPAD o Soins palliatifs o Décès o c/ Traitement prescrit dans l’ordonnance de sortie :
Majoration Diminution Pas de
modification Arrêt Introduction IEC βbloquants ARA-II Anti-aldostérone Diurétiques Entresto®
d/ Le patient a-t-il bénéficié de prescription biologique de sortie ? Oui o Non o e/ Une éducation thérapeutique a-t-elle été réalisée au cours de l’hospitalisation ou programmée ?
Oui o Non o NSP o
f/ Un RDV post-hospitalisation avec un cardiologue a-t-il été prévu ? Oui o Non o g/ Un RDV post-hospitalisation avec le médecin traitant a-t-il été prévu ? Oui o Non o h/ Biologie
Pour chaque paramètre, est concernée la dernière mesure disponible :
Unité de mesure Valeur
Natrémie mmol/L
Hémoglobine g/dL
DFG selon CKD-EPI mL/min/1.73 m²
NT- pro BNP pg/mL
Troponine ng/L
44 Figure 7 – Check-list de sortie
45
8. Le serment médical
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
46
9. Abstract
Title : The care pathways of chronic heart failure patients between two hospitalizations for acute decompensations : identifying ambulatory care’s difficulty.
Introduction: Heart failure (HF) is a frequent and serious chronic pathology, whose
evolution is peppered with decompensations that usually require hospitalization. Understanding and structuring the management of HF appears as a public health issue.
Objective: characterize the care pathway between two hospitalisations for acute heart failure
(AHF).
Methods: This was a prospective unicentric study in Libourne’s hospital. A data sheet was
collected on the care pathway, the treatment undertaken, the knowledge of their heart disease, the clinical and biological characteristics of patients with AHF in cardiology, geriatry and internal medecine. The primary endpoint was the nature of the pathways followed by patients, the secondary endpoints were the time between first symptoms and medical care’s, the treatments administered, the clinical and biological profile of patients and diagnostic test.
Results: Between 2018-10-01 and 2019-05-31, 66 patients were included. The average age
was 78.4 years, there were 56% of men. 56% of patients had a treatment recommanded for HF. Median length between two hospitalizations was 5 months. Time between first symptoms and consultation was 5 days. Median length of stay was 14.5 days. Ischemic heart disease was the main cause of AHF (43.9%). In 54.5% of patients, we didn’t find a triggering factor of AHF. 31.8% of patients already had a therapeutic education. 44% related knowing the first symptoms of ICA. Standard dosage was gradually increased in 60% of the discharge prescription. 69.7% of patients returned home. An appointment with a cardiologist was scheduled in post hospitalization in 56% of cases and 60.6% of cases with their family doctor.
Conclusion: This study highlights gaps. Therapeutic education needs to be optimized,
deadlines betwwen first clinical symptoms and medical care’s must be shorten. Identifying care pathway should enable enhanced monitoring and improving the prognosis and decrease early rehospitalization.
47
10.
Résumé
Introduction: L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie chronique fréquente et grave,
dont l’évolution est ponctuée de décompensations qui nécessitent généralement une hospitalisation. Comprendre et structurer le parcours de soins de l’IC apparaît comme un enjeu de santé publique.
Objectifs: caractériser le parcours de soins entre deux hospitalisations pour insuffisance
cardiaque aigue (ICA).
Méthodes: Il s’agissait d’une enquête prospective uni-centrique à l’hôpital de Libourne. Une
fiche de recueil de données sur le parcours de soins, le traitement entrepris, les caractéristiques clinico-biologiques et les connaissances des patients atteints d’ICA a été réalisée dans le service de cardiologie, gériatrie et médecine interne. Le critère d’évaluation principal était la nature des filières suivies par les patients, les critères secondaires concernaient le délai entre les premiers symptômes et la prise en charge médicale, les traitements administrés, le profil clinico-biologique des patients et les examens paracliniques entrepris.
Résultats : Entre le 01/10/2018 et le 31/05/2019, 66 patients ont été inclus. L’âge moyen était
de 78.4 ans, il y avait 56% d’hommes. 56% des patients avaient un traitement adapté à leur entrée. La durée médiane entre deux hospitalisations était de 5 mois. Le délai entre l’apparition des symptômes et la consultation était de 5 jours. La durée médiane de séjour était de 14.5 jours. L’étiologie la plus fréquente de décompensation est la cardiopathie ischémique (43.9%). Dans 54.5% des cas, aucun facteur déclenchant n’a été retrouvé. 31.8% des patients ont rapporté avoir déjà eu une éducation thérapeutique. 44% disaient connaitre les signes d’alerte de l’ICA. Dans l’ordonnance de sortie, 60% des patients ont eu une augmentation de leur dose de diurétiques. 69.7% des patients sont rentrés à domicile. Un rendez-vous avec un cardiologue a été programmé en post-hospitalisation dans 56% des cas et avec le médecin traitant dans 60.6% des cas.
Conclusion : Cette étude met en lumière des axes d’amélioration. Il faut renforcer l’éducation
thérapeutique, raccourcir les délais de consultation après l’installation des premiers symptômes. Le lien ville hôpital doit être renforcé. L’identification du parcours de soins devrait permettre un suivi renforcé du patient et une diminution du nombre de réhospitalisations à un an.