Conclusion de l’analyse

A reprodutibilidade de uma avaliação funcional é sempre objeto de preocupação em estudos longitudinais, por constituir pressuposto básico de interpretação e análise da evolução de um determinado fenômeno ao longo do tempo. No que refere à reprodutibilidade da análise da variabilidade da freqüência cardíaca, como método de investigação da função autonômica cardíaca (FAC), existem

evidências que sustentam o seu uso para verificar, por exemplo, possíveis alterações na FAC, associadas à uma intervenção de qualquer natureza, ou simplesmente para se acompanhar a evolução da regulação autonômica seriadamente. É digno de nota a esse respeito, que no clássico livro “Heart Rate Variability” (MALIK e CAMM, 1995), considerado por muitos como principal obra sobre aspectos metodológicos e fisiológicos da VFC, há um capítulo especialmente dedicado às questões da reprodutibilidade, entretanto com ênfase na análise da VFC com base nos registros de 24 horas por meio do sistema Holter (KAUTZNER, 1995). Análise semelhante é apresentada na força tarefa de 1996 que objetivou padronizar a metodologia de análise da VFC (TASK FORCE, 1996). Em ambos os casos há indicação de adequada reprodutibilidade no curto prazo e em períodos mais longos, compreendendo semanas e poucos meses. Os estudos indicam ainda que, mesmo com um nível adequado de reprodutibilidade dos índices temporais e espectrais da VFC, existem oscilações de pequena magnitude que podem ser esperadas na avaliação em dias diferentes, uma vez que a FAC é sujeita, conforme dito anteriormente, a estímulos diversos, como atividade mental, ritmo circadiano, padrão de sono etc. Em razão dessas peculiaridades inerentes à regulação nervosa do aparelho cardiovascular, entende-se que a melhor avaliação para medidas seriadas da VFC seja em torno do conceito de equivalência funcional dos índices e/ou estabilidade dos valores representativos da função autonômica cardíaca. A despeito das variações esperadas da VFC ao longo do tempo, sem que haja significado clínico de mudança funcional, estudo recente encontrou adequada reprodutibilidade da VFC, no registro de curto prazo (10 minutos), em reavaliações no prazo de 3 dias e de 6 meses (KOWALEWSKI e URBAN, 2004). Resultados semelhantes foram encontrados em pesquisa que avaliou a reprodutibilidade da análise a curto prazo da variabilidade da freqüência cardíaca avaliada em cinco dias consecutivos em condições experimentais. Encontrou-se alta reprodutibilidade independentemente no nível relatado de atividade física dos voluntários (MELANSON, 2000).

A aplicação de análises matemáticas mais rigorosas para avaliação da reprodutibilidade, como o método de Bland-Altman (BLAND e ALTMAN, 1995), baseado na comparação da média de duas medidas em relação à sua diferença, deve ser analisada com cautela. Esse cuidado na escolha do método é particularmente importante no caso da análise da VFC, justamente em razão das características intrínsecas da FAC, que, do ponto de vista fisiológico, não admitem a precisa igualdade matemática de valores tomados em duas ou mais circunstâncias funcionais. Nesse sentido, entende-se

que a reprodutibilidade, ou a estabilidade, das avaliações deve respeitar as características inerentes da variável em questão. Na presente pesquisa optou-se pela comparação estatística pareada dos valores nas duas avaliações iniciais, portanto na fase de controle, para fundamentar a reprodutibilidade funcional dos dois momentos analisados, e como base para a comparação posterior do período de intervenção. No domínio do tempo, verificou-se estabilidade estatística de todos os índices da VFC na postura supina e da maioria deles na postura ortostática (níveis de significância entre 0,07 e 0,20). Nos casos isolados da média de intervalos R-R do ECG e da rMSSD, na condição de pé, houve diferenças entre as avaliações 1 e 2 (0,04 < p < 0,045). Nos índices do domínio da freqüência o mesmo comportamento foi observado, com absoluta igualdade estatística em todos as variáveis no repouso supino (0,10 < p < 0,97) e a maioria na postura ortostática (0,11 < p < 0,58). A única exceção nos índices espectrais foi na área absoluta de alta freqüência espectral na condição ortostática, onde houve redução significativa na avaliação 2 comparada com a avaliação inicial (p = 0,02). O julgamento do conjunto desses dados é compatível com uma reprodutibilidade, ou estabilidade, aceitável para uma análise de seguimento com intervenção, respeitadas as características de oscilações individuais anteriormente comentadas. Entretanto cabem ainda considerações sobre os procedimentos experimentais, os valores de comparação estatística e o sentido de algumas sutis variações observadas.

A avaliação em ambiente de laboratório de pesquisa pode envolver variados níveis de ansiedade, preocupação, nervosismo e/ou insegurança nos indivíduos avaliados. Obviamente que essas são condições com potencial efeito de interação com o sistema nervoso autônomo, que, por sua natureza e função próprias, sensibiliza o conjunto do estado emocional pessoal nas mais diversas circunstâncias do cotidiano. Nesse contexto não há como desprezar um possível efeito de “aprendizagem do teste”, entendendo-se aqui a aprendizagem com a familiaridade em relação ao ambiente laboratorial e com o conhecimento adquirido em relação à absoluta tranqüilidade dos testes de avaliação da FAC. A título de exemplo, cita-se o total desconhecimento que muitos tinham em relação ao simples registro do eletrocardiograma convencional de repouso. Certo é que foram adotados todos os cuidados metodológicos no sentido de tranqüilizar previamente os voluntários e de padronizar as “frases e orientações de comando” e a rotina das avaliações. A suposição teórica que se deve admitir é de que o estado emocional, com a conseqüente repercussão autonômica, possa ter sido sutilmente diferente entre uma e outra avaliação, com o sentido de que na segunda, a possibilidade

do voluntário apresentar seu “real” estado autonômico (sem as influências do “estresse” do teste) tenha sido maior. Observe-se que esta postulação tem coerência com os dados obtidos. Pode-se perceber nas Figuras de 24 a 33 pequenas modificações no nível de dispersão dos índices da VFC obtidos nas duas primeiras avaliações. Para essa finalidade, acrescentaram-se as Figuras 25A a 33A, que indicam o comportamento individual de cada uma das variáveis, em cada indivíduo, entre uma e outra avaliação. À exceção das áreas normalizadas de baixa e alta freqüências espectrais e da razão BF/AF, há tendência de modificação dos índices individuais, em um sentido ou no outro, em aproximadamente 60 – 70% dos voluntários. Essa tendência é reforçada pelos diversos níveis de significância estatística já apresentados, muitas vezes na faixa da tendência estatística ou muito próxima dela. Entende-se com todo esse conjunto de dados que, a despeito da boa reprodutibilidade indicativa da estabilidade autonômica, parece haver sutil diminuição no nível da modulação autonômica total na segunda avaliação comparativamente à primeira. Esse detalhamento concentrou-se apenas na postura supina, uma vez que interessava, para essa análise, apenas a condição basal. Considerando-se o percentual de voluntários em que houve mudança quantitativa na avaliação 2 comparada com a avaliação 1, o sentido dessas mudanças e sem caracterizar as participações relativas das porções simpática e parasimpática do SNA, pode-se dizer que existiu tendência para a redução do coeficiente de variação, do pNN50, da rMSSD, da área espectral total e das áreas absolutas de baixa e alta freqüências espectrais. Essa tendência de queda nos índices acima indica, em conjunto, tendência à menor modulação total. Essa tendência observada é absolutamente coerente com a possibilidade de uma sutil modificação no estado emocional na avaliação 1, sobretudo pelo desconhecimento da condição experimental, ter interferido no sentido de maior modulação autonômica total. Por outro lado, esse possível aumento na modulação total na avaliação 1 em relação à avaliação 2, parece não ter influenciado o balanço vago- simpático, uma vez que as comparações estatísticas das áreas normalizadas de baixa e alta freqüências espectrais apontam para igualdade quase absoluta (p = 0,97 e 0,96 respectivamente), assim como a razão ABF/AAF, que é o índice representativo do equilíbrio vago-simpático e onde houve forte equivalência estatística (p = 0,58). Nos três casos, os comportamentos individuais dessas variáveis também mostraram equilíbrio em torno de 50% dos indivíduos que tenderam para um lado ou outro de variação quantitativa.

Finalmente, deve-se destacar a esse respeito que o comportamento acima descrito tem implicações importantes no presente estudo, indicando a adequação metodológica pela decisão de se instituir uma avaliação inicial de controle para a função autonômica cardíaca. Pode-se ainda destacar que, em se tratando de função fisiológica tão sujeita a oscilações circunstanciais e mesmo com as sucessivas demonstrações de boa reprodutibilidade, como as aqui apresentadas e outras na literatura, entende-se que considerações sobre possíveis efeitos de aprendizagem devem figurar em qualquer estudo que avalie a função autonômica cardíaca de modo transversal e isolado, o que não tem sido visto na literatura especializada.

VI – ANÁLISE DA COMPARAÇÃO DA FUNÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA