En France, l’espérance de vie ne cesse d’augmenter. Selon l’INSEE, en 2050, les plus de 65 ans et les plus de 75 représenteront respectivement 30% et 16% de la population française, laissant présager de la nécessité de nouvelles recommandations pour les personnes âgées. En effet, il n’y a que peu d’études concernant cette tranche d’âge.
Même si l’échantillon est faible, nous avons observé dans notre étude une amélioration de la fonction rénale après arrêt du traitement par IEC/ARAII chez les patients âgés présentant une insuffisance rénale aigüe organique ou une aggravation d’une insuffisance rénale chronique, à 3 mois et à 6 mois. Par ailleurs, nous n’avons pas constaté d’aggravation de la protéinurie à l’arrêt de ces traitements. De plus, même s’il n’y pas eu d’évolution significative de la kaliémie au cours du suivi, nous avons tout de même pu constater une diminution du nombre de patients présentant une hyperkaliémie.
En ce qui concerne cette classe thérapeutique, la problématique est donc celle d’une prescription adaptée à l’âge du patient et à ses comorbidités. La balance bénéfice/risque est difficile à appréhender de manière éclairée en l’absence d’étude chez la population âgée voir très âgée. C’est notamment la question du réel bénéfice des IEC/ARAII sur l’insuffisance rénale des patients très âgés qui mérite d’être élucidée.
Devant ces résultats et du fait des particularités physiologiques de la fonction rénale du sujet âgé, il serait intéressant de réaliser une étude prospective multicentrique, sur cette population particulière de sujets âgés polypathologiques afin d’établir des recommandations adaptées au grand âge.
ANNEXES
Annexe 1 : Classification AKIN
Stade 1 : Elévation de la créatininémie ≥ 26,2 μmol/L ou ≥
1,5xcreatininémie de base
Stade 2 : Elévation de la créatininémie ≥ 2xcréatininémie de base
Stade 3 : Elévation de la créatininémie ≥ 3xcréatininémie de bas
ou créatininémie ≥ 354μmol/L avec une élévation de plus de
44μmol/L ou épuration extra-rénale
Annexe 2 : Performance Status
Activité Score
Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie 0 Activité physique diminuée, mais ambulatoire et capable de mener un travail 1 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même. Incapable de travailler et alité moins de 50% du temps
2
Capable seulement de quelques activités. Alité ou en chaise plus de 50% du temps 3 Incapable de prendre soin de soi-même. Alité ou en chaise en permanence 4
LISTE DES ABREVIATIONS
AIT : Accident Ischémique Transitoire AKIN : Acute Kidney Injury Network AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ARAII : Antagoniste du Récepteur de l’Angiotensine II
AVC : Accident Vasculaire Cérébral CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CKD-EPI : Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration CNIL : Commission Nationale des Informations et Liberté
DFG : Débit de Filtration Glomérulaire
ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche
HAS : Haute Autorité de Santé
IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion IMC : Indice de Masse Corporelle
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques ICA : Inhibiteur Calcique
PS : Performance Status
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RESUME
Contexte : La prévalence de l’insuffisance rénale chronique en France est estimée à 10%, et elle augmente avec l’âge. Les IEC/ARAII tiennent une place centrale dans sa prise en charge. Cependant, aucune étude spécifique sur la néphroprotection des IEC/ARAII n’a été réalisée chez les patients âgés. Or, la fonction rénale du sujet âgé a des particularités physiologiques qui majorent le risque d’insuffisance rénale aigüe. Les traitements par IEC/ARAII sont le plus souvent stoppés en cas d’aggravation de la fonction rénale chez le sujet âgé sans qu’il n’y ait de recommandations précises à ce sujet.
Objectif : Evaluer l’évolution de la fonction rénale après arrêt des IEC/ARAII chez les patients de plus de 75 ans présentant une aggravation aigüe de leur insuffisance rénale.
Méthode : Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive par série de cas, uni-centrique, dans laquelle ont été inclus les patients de plus de 75 ans ayant présenté lors d’une hospitalisation une aggravation de leur fonction rénale d’origine organique répondant au stade I de la classification de AKIN, ayant motivé un arrêt du traitement par IEC/ARAII. Nous avons suivis sur 6 mois l’évolution de la fonction rénale, de la protéinurie, de la kaliémie et de la pression artérielle, par l’intermédiaire du médecin généraliste.
Résultats : 27 patients ont été inclus, 18 ont été suivis à 3 mois et 13 à 6 mois. On observe une augmentation significative du DFG (CKD-EPI) de 31,5% entre M0 et M3 et de 28,1% entre M0 et M6. Soit une amélioration de plus de 5% du DFG pour 78% des patients à M3 et pour 77% des patients à M6 sans modification significative de la protéinurie, de la kaliémie ou de la pression artérielle.
Conclusion : Dans notre étude, on observe une amélioration de la fonction rénale après arrêt des IEC/ARAII, il serait donc intéressant de réaliser une étude à plus grande échelle afin de mettre en place des recommandations adaptées aux sujets âgés qui nous permettront de mieux appréhender la balance bénéfice/risque de ces traitements.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maitres de cette faculté, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’HIPPOCRA TE.
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les Hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.