Le concept de besoin

Une théorie des besoins est nécessaire pour plusieurs raisons. Tout d'abord, elle doit éclairer l’argument selon lequel les soins sont "spéciaux". Ils doivent être traités différemment des autres marchandises sociales. Plus précisément, même dans les sociétés où les gens tolèrent des inégalités importantes et très répandues dans la distribution de la plupart des biens sociaux, beaucoup estiment que pour des raisons particulières de justice la distribution des soins doit être plus équitable214. Deuxièmement, une telle théorie doit fournir une base pour distinguer les soins qui sont les plus importants parmi tous ceux existant. Cela permet de distinguer les services de soins de santé qui sont davantage nécessaires. Certains de ces services permettent de restaurer ou de compenser les capacités qui ont été réduites et d’améliorer la qualité de vie par d’autres moyens. Ainsi, une vaste catégorie de fonction de services de santé est mise en œuvre pour améliorer la qualité de vie, ne pas la prolonger ou la sauvegarder. Certains de ces services permettent la restauration ou la compensation des capacités réduites et des fonctions ; les autres

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servent à améliorer la qualité de vie par d'autres moyens .

212 Ibid à la p. 166. 213 Ibid à la p. 158.

214 Norman Daniels, Just Health Care, 1985, Cambridge University Press, p. 19. 215 Norman Daniels supra note 214.

Pour Daniels, une théorie des besoins de soins de santé devrait fournir une base pour un ensemble raisonnable de ces distinctions. Dans l’hypothèse où il est impossible d’assumer une certaine rareté des ressources de soins et où il est également impossible de se baser uniquement sur des mécanismes de marché pour allouer ces ressources alors nous avons besoin d'une telle théorie pour guider les décisions concernant les priorités . La tâche philosophique consiste ici à évaluer, à expliquer, à justifier ou à modifier les distinctions que nous faisons sur l'importance de

7 17 différents besoins et intérêts .

La notion de besoin reste insaisissable et approximative car elle crée une confusion au niveau des préférences individuelles. En effet, la notion de besoin peut prendre en compte des éléments tel que la liberté individuelle et son adaptation, selon les différentes cultures reposant sur une histoire bien précise, créant ainsi des obstacles pour savoir quels critères prendre en compte afin de satisfaire un besoin218. Pour certains auteurs, il faut différencier les besoins de santé et les simples préférences. Si la préférence est caractérisée par l’intentionnalité subjective, le terme besoin renvoie à un état objectif dont la prise en compte permet d ’éviter de sérieuses nuisances qui faussent l’agissement normal d’un individu. Ces nuisances peuvent aller jusqu’à lui rendre la

7 1 0 vie pénible ou impossible .

Justifier l’exigence d’une juste distribution, en matière de soins, devient donc plausible en mettant l’accent sur la fonction centrale des soins, le maintien d’une organisation fonctionnelle

7 7 0 spécifique à l’espèce humaine et sur l’importance particulière des effets de cette fonction . Cette approche se révèle crédible et pertinente en se limitant à une conception du besoin centrée sur le fonctionnement normal de l’individu. L’approche englobe la plupart des usages des services de santé disponibles à la notable et probable exception relevée à l’instant. Cependant, dans un contexte d’allocation de ressources, le besoin qui doit satisfaire uniquement le

216 Ibid 217 Ibid

218 Pierre Boitte, supra note 205.

219 Harry Lesser note que « les besoins de santé sont au moins de trois types — le besoin de vivre, le besoin d’un fonctionnement physique et mental adéquat et le besoin de ne pas éprouver de douleur » (« Justice and the Principle o f Triage », in HRRY LESSER (dir.), Ageing, Autonomy and Resources, Aldershot, Ashgate, 1999, p. 207-208) ; pour ne pas compliquer, nous rangerons tous ces besoins sous la rubrique du fonctionnement humain normal. Mais aussi Norman Daniels,supra note 216.

fonctionnement normal de l’individu se concentre sur un élément, ainsi le caractère juste des besoins est ainsi écarté221. À titre d’exemple, on peut penser que les services de santé doivent être accordés en priorité aux groupes sociaux les plus désavantagés. D ’une part, accorder un avantage élevé par rapport aux autres semble déraisonnable, d’autre part ne pas les privilégier serait injuste selon le principe de juste distribution. Quelle importance accorder à ces groupes alors ? Une solution intermédiaire doit être envisagée. Daniels écrit à ce sujet :

Cette difficulté ne touche pas seulement les problèmes de priorité, mais aussi celui du rapport entre les meilleurs résultats222 et les chances équitables et celui de l’agrégation. En effet, nous pouvons utiliser les ressources et poursuivre les “meilleurs résultats” pour ceux qui les utiliseront le plus efficacement ou nous pouvons les utiliser pour offrir une chance équitable d’atteindre des bénéfices à un ensemble plus large de personnes. Il semble injuste de toujours poursuivre les meilleurs résultats, mais nous avons aussi un intérêt d’utiliser nos ressources pour produire les meilleurs résultats.

Rawls propose que le principe de justice procédurale puisse résoudre le problème lorsqu’aucun principe d’allocation de ressources n’a été défini, ce qui a été suivi par Daniels224.

Daniels, développe la théorie de Rawls en expliquant que lorsqu’il n’y a pas de consensus sur les principes d’allocation, il faut accepter comme juste le résultat d’un processus décisionnel correct, lequel confère une légitimité à des décisions225. Pour ce processus, un modèle institutionnel approprié doit être créé qui dépendra du contexte. Cependant, il reposera sur des conditions de base qui devront être respectées. Pour que l’on puisse parler de décisions raisonnables dans ce

221 Norman Daniels «Justice, Health, and Health care», dans Medecine and Social justice, Rhodes, R., et al., Oxford University Press, 2002.

222 Une allocation des ressources fondée sur les résultats consiste à décider d’abord ce qu’il faut faire puis en tirer les conséquences du point de vue des coûts et des ressources nécessaires pour atteindre les objectifs fixés : Organisation mondiale de la santé, Allocation stratégique des ressources, 2006 EB118/7.

223 Norman Daniels, L'extension de la justice comme équité à la santé et aux soins de santé, Raisons Politiques, n 34, 2009, p.9 à p.27., voir aussi Norman Daniels, Justice, Health, and Health care, dans Medecine and Social justice, RHODES, R., et al., Oxford University Press, 2002.

224 John Rawls, supra note 195.

225 Norman Daniels, Justice, Health, and Health care, dans Medecine and Social justice, RHODES, R., et al., Oxford University Press, 2002.

modèle institutionnel, il faut que les quatre conditions suivantes soient remplies226: la publicité, la pertinence, l’appel et la révision ainsi que la régulation. La condition de publicité prévoit que les décisions prises pour limiter la satisfaction des besoins doivent être justifiées auprès du public. Cela a pour but d’encourager la transparence décisionnelle auprès des individus. Le deuxième préalable, celui de la pertinence, doit justifier ses mesures limitatives en garantissant un rapport qualité-prix selon les besoins. Dans une société démocratique, si un individu n ’est pas d’accord sur ces limitations il a le droit de les contester par des mécanismes juridiques ou administratifs, c’est l’appel et la révision. Enfin, une régulation est nécessaire pour que les trois conditions précédentes soient remplies raisonnablement, cette régulation peut se faire publiquement227. Aux États-Unis, par exemple, cette régulation est faite à travers les lois des États qui exigent aux assureurs de se soumettre à un examen indépendant du refus de soins si les recours internes ont

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ete épuisés

Ces quatre conditions ont pour objectif de convertir les décisions des agences de santé publique dans le cadre d’un vaste débat public sur la façon d’utiliser les ressources limitées, dans le but de protéger la santé d’une population ayant des besoins variés. Les quatre conditions responsabilisent les décisions et les institutions car elle fait appel à une méthode démocratique,

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éducative et délibérative plus large . Ce processus d’allocation des ressources pourrait être appliqué aux communautés autochtones. Cette politique d'équité exigerait un véritable engagement pour décentraliser le pouvoir et la prise de décisions, en encourageant les individus à participer à chaque étape de l'élaboration des politiques du processus correspondant à leurs besoins réels

226 Norman Daniels et J.E Sabin, Limits to health care: Fair procédures, démocratie délibération, and the legitimacy problem fo r insures, (1997) 26, Philosophy and public affaire, p.303-350.

227 Norman Daniels, «L’extension de la justice comme équité à la santé et aux soins de santé», Raisons Politiques, n 34, 2009, p.9 à p.29.

228 Norman Daniels., Just health: Meeting health needs fairly, Cambridge University Press, 2008, p.133.

229 Norman Daniels,« Enabling Démocratie Délibération : How Managed Care Organizations Ought to Make Décisions about Coverage for New Technologies» , dans MACEDO S., Deliberative Politics : Essays on Democracy and Disagreement, New York, Oxford University Press, 1999, p. 198-210.