Affections de la rate
4. Complications de la splénectomie
4.1 Morbidité spécifique liée à la splénectomie [62]
La morbidité de la splénectomie est résumée dans le (Tableau III). La morbidité per- et postopératoire est principalement représentée par l’hémorragie, les plaies/fistules pancréatiques et les abcès sous-phréniques. Certains facteurs de risque de ces complications sont encore mal connus, mais le volume de la rate et une indication d’ordre oncologique ou onco-hématologique sont associés à un sur-risque. La splénectomie est, par ailleurs, associée à une morbidité médicale spécifique, essentiellement infectieuse et thrombo-embolique.
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Tableau III : Principales complications des splénectomies [61]
4.2 Risques infectieux [64]
Les complications infectieuses constituent l’essentiel des complications médicales de la splénectomie. Outre les complications aiguës postopératoires (dans 40 % des cas), des infections graves peuvent survenir (3 à 5 % des patients au long cours) dans un délai très variable après l’intervention. Du fait de leur pronostic parfois très grave, elles doivent être prises en compte dans l’indication de splénectomie et justifient des mesures préventives à court mais aussi à long terme.
Le risque d’infection à germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae et Neisseria meningitidis) est plus important après splénectomie pour hémopathie
maligne ou thalassémie, chez l’enfant et l’adulte de plus de 60 ans, en cas d’immunodépression associée ou d’antécédent d’infection grave post-splénectomie. Ces infections surviennent préférentiellement dans les deux premières années avec une incidence pouvant dépasser 50 % durant cette période. Le sur-risque d’infection après splénectomie
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justifie une prise en charge vaccinale adaptée, une antibioprophylaxie postopératoire ainsi qu’une éducation des patients splénectomisés pour proposer notamment une attitude adaptée en cas de fièvre, de morsure ou de voyage en zone tropicale.
4.3 Facteurs favorisants la survenue des complications infectieuses
Parmi tous les facteurs susceptibles d’augmenter le risque de survenue d’une complication infectieuse, l’âge et l’indication de la splénectomie semblent les plus importants. En effet, une méta-analyse [65] rapportait un taux d’infection significativement plus élevé chez les patients de moins de 16 ans (4,4 %) que chez les patients de plus de 16 ans (0,9 %). Cela était confirmé par une seconde étude [66] qui rapportait un taux de 1,2 % et 6 % respectivement chez les patients âgés de plus et moins de 15 ans. Enfin, dans les séries pédiatriques, le taux d’infection post-splénectomie est de l’ordre de 10 % chez les enfants dont l’âge est compris entre cinq et dix ans et de 15 % chez les enfants de moins de cinq ans, ce qui est supérieur aux taux habituellement rapportés chez l’adulte [67].L’indication de la splénectomie semble avoir encore plus d’influence que l’âge. En cas de splénectomie pour traumatisme, pour tumeur maligne de la rate ou du pancréas, et pour lésion iatrogénique peropératoire, le taux d’infection post-splénectomie varie entre 1 et 2 % [68]. De plus, en cas de splénectomie pour traumatisme, des études [69] ont montré, par une étude multivariée, qu’une lésion associée du côlon ou du pancréas, et une fracture des extrémités étaient des facteurs de risque indépendants de survenue d’infection post-splénectomie, et qu’en leur absence, ce taux d’infection était inférieur à 1 %. En revanche, lorsque la splénectomie est réalisée pour une hémopathie, le taux d’infection post-splénectomie varie entre 7 et 15 %. Ce taux reste bas pour la sphérocytose, le purpura thrombopénique idiopathique, de l’ordre de 3 à 5 % [70] ; il est beaucoup plus élevé (15-20 %) pour la thalassémie et les hémopathies malignes comme la maladie de Hodgkin et les lymphomes , en raison probablement des désordres immunitaires fréquemment observés [71]. Enfin, le taux d’infection est également plus élevé, de l’ordre de 5 %, lorsque la splénectomie est réalisée pour hypertension portale chez des patients atteints de cirrhose [72].
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4.3 Infection fulminante post-splénectomie
L’Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI), complication infectieuse redoutable liée à une bactériémie spontanée principalement à S.pneumoniae, est défini par la survenue d’un sepsis fulminant chez un patient hypo- ou asplénique, pouvant conduire au décès en moins de 48 heures dans 50 à 70 % des cas. Chez les splénectomisés post-traumatiques, l’incidence et la mortalité attribuées à l’OPSI sont respectivement de 1,1 % et 2,3 %. Le risque de survenue d’OPSI en l’absence de rate fonctionnelle est environ 50 fois plus élevé que dans la population générale [73].
Figure 6 : Patient splénectomisé présentant un purpura fulminans dans le cadre d’un Overwhelming postsplenectomy infection [53].
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4.4 Risque thrombo-embolique [54-56]
Une thrombose dans le système porte doit être recherchée en postopératoire par scanner injecté en cas de douleurs ou de fièvre, mais aussi de façon systématique en cas de splénectomie pour syndrome myéloprolifératif avec splénomégalie et d’anémie hémolytique. L’incidence de la thrombose du système porte est de 10 % en cas d’anémie hémolytique, de plus de 30 % en cas de syndrome myéloprolifératif et passe à plus de 80 % quand il existe une splénomégalie massive. La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse nécessite l’administration d’héparine de bas poids moléculaire à dose modérée (2000 à 3000 UI aXA) ou élevée (4000 à 5000 UI aXA) en fonction des risques spécifiques liés au patient et à la maladie sous-jacente. En cas de splénectomie considérée à risque thrombotique élevé, c’est-à-dire en cas de splénomégalie massive ou de syndrome myéloprolifératif avec splénomégalie, où la thrombocytose postopératoire est susceptible de favoriser les thromboses, l’association d’agents antiagrégants plaquettaires est proposée par certains pour des valeurs supérieures à 1000 ou 1500 × 103/L, sans toutefois qu’aucun consensus ne se dégage. Un scanner postopératoire précoce (dans la semaine suivant l’intervention) permet de détecter une extension d’une thrombose de la veine splénique dans le tronc porte ou dans la veine mésentérique supérieure et d’adapter le traitement anticoagulant.
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