Les complications sanitaires

a) Les complications somatiques

- Les complications cardio-vasculaires

Les complications vasculaires sont souvent dues au mode d’administration de l’héroïne. En effet, l’injection provoque des inflammations des veines, encore appelées veinites. La

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détérioration progressive des veines des membres supérieurs va entrainer l’usager à utiliser des sites de plus en plus éloignés (jambes, pieds, genoux, nez, langue…).

Les contaminants inclus dans les préparations injectées, la souillure du matériel d’injection, le manque d’hygiène corporelle des usagers peuvent provoquer des endocardites infectieuses. Le

Staphylococcus aureus en est responsable dans plus de 50 % des cas, puis viennent les

Streptocoques dans 15 % des cas, ainsi que certains champignons (principalement Candida), et les germes Gram négatif (notamment Pseudomonas aeruginosa). (19)

- Les problèmes respiratoires

Les toxicomanes ont une incidence accrue de pneumonies, notamment chez les usagers de drogues séropositifs pour le VIH.

L’usager d’héroïne par voie intraveineuse multiplie par un facteur dix le risque de pneumopathies communautaires, par rapport à une personne non toxicomane. (19)

Ce nombre plus élevé de pneumopathies peut être expliqué par différents facteurs : - Des conditions sociales défavorisées : pauvreté, difficulté d’accès aux soins… - Des conditions sanitaires médiocres : SDF, comorbidités…

- Les usagers de drogues sont souvent des personnes immunodéprimées.

L’œdème aigu du poumon, encore appelé « poumon narcotique aigu », se rencontre essentiellement lors de la prise massive d’héroïne. Il apparait normalement rapidement, mais peut survenir jusqu’à 24 heures après l’injection.

- Les complications dermatologiques

L’injection d’héroïne peut entrainer des lésions locales comme des ulcérations, des abcès, des nodules aux points d’injection.

- Les complications infectieuses

Les injections, non stériles, sont à l’origine de complications infectieuses chez les usagers de drogues. L’héroïne est rarement infectée. Le liquide de dissolution (eau, salive, jus de citron…), la flore du patient, ainsi que l’aiguille (qui est utilisée plusieurs fois, voire échangée) sont à l’origine de la contamination.

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En France, une politique de réduction des risques a été mise en place en 1993, afin de réduire les complications infectieuses liées à l’usage de drogues. Jusqu’à présent, les données françaises sur la prévalence du VIH et du VHC étaient issues de données déclaratives et portaient sur des échantillons non-aléatoires. En 2004, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a initié une enquête de séroprévalence auprès d’un échantillon aléatoire d’usagers de drogues (UD), afin de décrire les profils et pratiques des UD et d’estimer la séroprévalence du VIH et du VHC (enquête Coquelicot). (20)

L’accès au matériel d’injection stérile, ainsi qu’une diminution des comportements à risque ont permis, depuis 1996, de diminuer le nombre d’usagers de drogues atteints du VIH.

D’après l’enquête Coquelicot, le nombre de nouveaux cas de SIDA est en diminution par rapport aux années précédentes, alors que les cas d’hépatites C sont eux en hausse.

En effet, les résultats montrent que six usagers de drogues sur dix sont contaminés par le VHC (60 %), alors qu’un usager sur dix est contaminé par le VIH (11 %).

En fonction de l’âge, il apparaît que plus les usagers de drogues sont âgés, plus ils sont nombreux à être contaminés par l’hépatite C. À noter que les contaminations par l’hépatite C sont déjà très fréquentes chez les jeunes de moins de 30 ans.

Pour le VIH, les personnes de moins de 30 ans ne sont quasiment pas contaminées.

L’hépatite B, quant à elle, reste présente chez les usagers de drogues. Elle est considérée comme la maladie la plus ancienne dans l’histoire des toxicomanes. L’hépatite B chronique est rare, l’hépatite aiguë est devenue exceptionnelle, du fait de la pratique extensive de la vaccination, qui tend à l’éradication de la maladie en Europe.

Un plan national de lutte contre les hépatites virales B et C a d’autre part été lancé en France par le ministère de la Santé en 2009 et prévoit des actions sur quatre années (2009-2012). Il comporte cinq grands objectifs : (21)

- La réduction de la transmission des virus de l’hépatite B et C, en renforçant les actions de prévention,

- Le renforcement des actions de dépistage, - L’amélioration de l’accès aux soins,

- La mise en place de mesures complémentaires adaptées au niveau carcéral (en termes de dépistage notamment),

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b) Les complications psychiatriques

Ces complications peuvent être des troubles dépressifs majeurs, des troubles bipolaires, des troubles anxieux, des troubles de la personnalité, ou encore des troubles psychotiques.

Il faut noter que les drogues et les psychopathologies « influencent réciproquement leur manifestation et leur évolution en se succédant, s’intriquant et parfois se confondant ». (22) Il est important de savoir diagnostiquer ces comorbidités, afin d’en adapter la prise en charge et la conduite thérapeutique.

c) L’overdose

L’overdose est une intoxication aiguë, due à une dose excessive d’héroïne. C’est une urgence, qui engage le pronostic vital.

Elle peut survenir lors d’associations de produits psychoactifs, en plus de la consommation d’héroïne par voie injectable, mais peut apparaitre aussi lors d’une nouvelle consommation d’héroïne, après un sevrage. (17)

Les manifestations cliniques sont un coma brutal, un myosis bilatéral en tête d’épingle, une dépression respiratoire qui peut entrainer un arrêt cardiaque. Des signes moins caractéristiques peuvent apparaitre : une hypotension, une hypothermie, une rhabdomyolyse, un œdème aigu du poumon, des convulsions.

Le traitement consiste à libérer les voies aériennes, puis à injecter de la naloxone (Narcan®). La naloxone est un antagoniste pur spécifique et compétitif des opiacés, permettant d’améliorer la fonction respiratoire en quelques minutes. Elle n’a pas d’effet dépresseur respiratoire, n’ayant pas d’effet agoniste. Son injection se fait en intraveineuse lente, le dosage est adapté en fonction de l’état du patient, et de sa fréquence respiratoire. (23)

Elle est habituellement injectée à raison de 0,4 mg à 2 mg, toutes les deux à trois minutes, sans dépasser 10 mg au total. L’objectif est une fréquence respiratoire supérieure à douze cycles par minute. (24)

Les décès liés aux usages de drogues sont répertoriés par trois sources d’informations en France :

- La base de données sur les causes médicales de décès tenue par le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès (CépiDc) intégré à l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM),

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- Le fichier de l’Office Central de Répression du Trafic Illicite des Stupéfiants (OCRTIS), - Le fichier des Décès en Relation avec l’Abus de Médicaments et de Substances (DRAMES) de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS).

En 2008, le dispositif DRAMES a recensé 217 décès, parmi lesquels l’héroïne était présente dans 36,4 % des cas, seule ou en association avec d’autres produits (soit 79 personnes).

Figure 5 : Evolution du nombre de décès par surdose entre 1990 et 2004 (données fournies par l'OCTRIS)(25)