ASA 6 : État de mort cérébrale
C- Complications post thérapeutique: (24)
Complications majeures de la duodénopancréatectomie céphalique :
Mortalité et morbidité:
La mortalité actuelle postopératoire intrahospitalière de la DPC est inférieure à 5% dans les grandes séries d’hôpitaux spécialisés . et dépend directement du volume de cas traités.
Malgré les progrès réalisés, la morbidité post opératoire est élevée avec un taux de complications entre 20 et 50%. Les complications chirurgicales postopératoires sont, par ordre de fréquence : la gastroparésie, les infections
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(abcès intra-abdominaux et infections de plaie), les fistules (pancréatiques principalement, biliaires et digestives), l’hémorragie, la pancréatite, la cholangite et l’iléus postopératoire. L’International study group of pancreatic surgery (ISGPS) a proposé récemment une définition standardisée de trois complications majeures, visant à uniformiser les études sur le sujet.
La gastroparésie
● La gastroparésie ou Delayed gastric emptying (DGE) est la complication la plus fréquente de la DPC touche 19 à 57% des patients opérés. La survenue d’une gastroparésie augmente de manière significative la durée du séjour hospitalier.
● Elle est définie par l’absence de reprise d’une alimentation normale à la fin de la première semaine postopératoire, avec maintien d’une sonde naso-gastrique en aspiration ou sa réintroduction. Son mécanisme reste mal compris.
Fistule pancréatique
Son incidence est très variable entre 2% et plus de 20%
Une fistule pancréatique se définit par la présence de liquide de drainage (sans critère de volume), qui persiste au troisième jour postopératoire et dont le contenu en amylase est supérieur à trois fois la valeur sérique.
Trois degrés de sévérité (A, B, C) sont décrits en fonction de la répercussion clinique de la FP.
Dans le grade A: la FP est transitoire et n’a pas de répercussion clinique. Grade B:un traitement complémentaire est nécessaire. Ce traitement consiste généralement à remettre à jeun le patient , souvent sous nutrition
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parentérale totale, avec un traitement prolongé d’octréotide. On y adjoint un traitement antibiotique si infection.
Grade C: se traduit par des répercussions systémiques, avec état septique et/ou dysfonctionnement d'organes. Une réintervention chirurgicale peut être programmée . Il existe trois stratégies chirurgicales. La première: réparer l’anastomose et effectuer un drainage péripancréatique large, la seconde: changer le type d’anastomose pancréatique si c’est possible, La troisième possibilité : totaliser la pancréatectomie.On tend actuellement à être le plus conservateur possible.
Hémorragie post pancréatectomie (HPP) :
La complication la plus grave de la DPC. Elle survient chez 1% à 8% des cas ,responsable de 11% à 38% de la mortalité .
L’HPP est définie par l’ISGPS selon son délai d’apparition postopératoire, sa source et sa sévérité clinique. elle permet de distinguer :
★ Selon le délai d’apparition :
o Une HPP précoce : elle survient dans les 24 premières heures postopératoires dû essentiellement à d’un défaut d’hémostase durant l’intervention.
o Une HPP tardive : elle survient après 24 heures ou plus. Elle évoque une complication intra-abdominale postopératoire qu’il faut chercher et identifier. En effet, parmi les causes les plus fréquentes de HPP tardive on trouve: les érosions vasculaires dans le cadre d’une FP, la formation et la rupture d’un pseudoanévrisme sur l’un des axes artériels disséqués et préservés, ou une ulcération anastomotique.
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★ Selon la localisation de l’hémorragie :
o Intraluminale : L’HPP se trouve dans la lumière intestinale (surface pancréatique, anastomoses, ulcères/érosions gastriques ou duodénaux, hémobilie…)
o Extraluminale : L’HPP se trouve dans la cavité abdominale (vaisseaux artériels ou veineux, sutures externes, pseudoanévrisme…).
★ Selon la sévérité de l’hémorragie :
o Peu sévère si : Pertes sanguines faibles ou moyennes (chute d’hémoglobine inférieure à 3g/dl).Transfusion sanguine de 2-3 culots globulaires dans les premières 24 heures postopératoires ou 1-3 culot(s) après ces 24 heures.
o Sévère si : Pertes sanguines importantes (chute d’hémoglobine supérieure à 3g/dl). Transfusion sanguine de plus de 3 culots globulaires.
3 grades de sévérité (A-B-C) sont ainsi définis selon le délai d’apparition de l’hémorragie, sa localisation, sa sévérité et ses répercussions cliniques
Grade Délais d’apparition,localisation de l'hémorragie,sévérité
A Précoce, intra ou extraluminale, peu sévère B Précoce, intra ou extraluminale, sévère ou
Tardive, intra ou extraluminale, peu sévère C Tardive, intra ou extraluminale, sévère
29 · Les abcès intra-abdominaux :
Sont retrouvés chez 10% des patients après DPC liés à une fistule pancréatique. Le drainage de ces collections infectées sous contrôle radiologique et l’administration d’antibiotiques permettent de traiter efficacement la plupart des abcès
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III. Matériels et méthode
Ce rapport d’audit est le résultat d’un important effort de collecte, d’interprétation et d’analyse des données qui sont en rapport avec la prise en charge chirurgicale du cancer du pancréas.
Cet audit a pour but de décrire et comparer les résultats de prise en charge des sujets suivis pour cancer du pancréas (qualité du bilan pré-opératoire, la résection chirurgicale, les résultats histologiques et la morbi-mortalité) au service de chirurgie oncologie digestive à l’Institut National d’Oncologie ; et aussi les comparer avec les critères de qualité de prise en charge des cancers du pancréas selon les recommandations du thésaurus national de cancérologie digestive (français).
A- Contexte
Il s’agit d’une analyse descriptive rétrospective à partir d’une base de données prospective menée au service de chirurgie oncologique digestive à l’Institut national d'oncologie de Rabat, et porte sur une population de 40 patients présentant un cancer du pancréas. Toutes les chirurgies du pancréas ont été faites par deux chirurgiens. La prise en charge dans le service se fait selon les recommandations du thésaurus thésaurus national de cancérologie digestive (Français), détaillées dans la section précédente (généralités).