Complications - La maladie de Kawasaki‎ : description et étude de cas

7.7.3. 7.7.3.

7.7.3. 7.7.3. TTTTTratamento Cirúrgicoratamento Cirúrgicoratamento Cirúrgicoratamento Cirúrgicoratamento Cirúrgico

O planejamento cirúrgico deve-se iniciar com uma minuciosa investigação da possível região ou regiões de colabamento da via aérea durante o sono. Potencialmente três segmentos podem estar envolvidos: o nariz, o palato mole (nasofaringe) e a base da língua (orofaringe e hipofaringe), devendo-se optar por uma técnica cirúrgica específica que trate da estabilização da via aérea em cada segmento, após a identificação da região potencialmente mais propensa ao colabamento durante o sono 117_.

O protocolo cirúrgico proposto por Guilleminault et al.(1990) é composto por duas fases. As técnicas cirúrgicas são indicadas segundo a região com maior potencial de colabamento, sendo que na primeira fase, indica-se a Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) quando o segmento aéreo em questão é a nasofaringe e orofaringe; UPFP junto com osteotomia mandibular (OM) com avanço do Músculo Genioglosso e suspensão do Osso Hióde, quando o comprometimento envolver orofaringe e hipofaringe; e somente OM para situações onde a hipofaringe seja reconhecida como o segmento com maior potencial de colabamento durante o sono 118_.

Realizado o tratamento dos DRS com uma das opções cirúrgicas acima citadas, uma avaliação polissonográfica é feita após seis meses do ato cirúrgico, caso o paciente ainda não se encontre curado dos DRS, será indicada a segunda fase do protocolo cirúrgico que consta de uma técnica cirúrgica mais invasiva conhecida como avanço maxilo-mandibular (AMM) 117-119_.

7.7.3.1. Cirurgia Nasal

7.7.3.1. Cirurgia Nasal7.7.3.1. Cirurgia Nasal

Basicamente a cirurgia nasal está indicada para todos os pacientes com DRS que apresentem evidente obstrução nasal na avaliação clínica, devido a desvio de septo nasal, hipertrofia dos cornetos, ou qualquer outra anormalidade das vias aéreas superiores, pois o aumento da resistência nasal causada por um dos motivos acima citados, produzirá uma maior pressão negativa intraluminal reduzindo o diâmetro da faringe 10,66,117,120_.

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7.7.3.2. LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty)

7.7.3.2. LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty)7.7.3.2. LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty)

A LAUP foi introduzida por Kamami em 1990 e é um procedimento cirúrgico, realizado em consultório, sob anestesia local, indicado no tratamento da Síndrome do Ronco Simples, sendo bastante conflitantes seus resultados em quadros de SAOS 121-123_.

Esse procedimento é realizado com a utilização de laser para redução dos tecidos flácidos do palato mole passíveis de vibração pela respiração durante o sono (Fig. 2). Foi inicialmente utilizada em pacientes que ainda apresentavam ronco após UPFP, e depois ampliada a pacientes que procuravam a cura do ronco, sem ter que se submeterem à anestesia geral. A LAUP pode reduzir o volume da úvula de 50% a 90%, contribuindo para a eliminação do ronco 121,123_.

FIGURA 2 – LAUP

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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

Ensaio clínico randomizado, realizado com 45 pacientes (IAH=10-27/h), demonstrou que apenas 5 pacientes (24%), dos 21 pacientes do grupo estudo tiveram o IAH melhorado; embora o ronco tenha melhorado em alguns pacientes, muitos continuaram a roncar depois da cirurgia e com todos os sintomas de SAOS apresentados antes dela 124_.

Outro ensaio clínico randomizado controlado com placebo avaliou a LAUP realizada em uma sessão em 25 roncadores não-apnêicos ou com SAOS de grau leve, variáveis como: IMC, qualidade de vida, avaliação subjetiva e objetiva da intensidade e freqüência do ronco e IAH, foram monitoradas e não apresentaram alteração entre antes e três meses depois do procedimento. O estudo conclui que a LAUP não se demonstrou eficiente no tratamento do ronco e da apnéia de grau leve, pois os resultados não atenderam às expectativas geradas pelo procedimento 125_.

Com o advento da redução volumétrica de tecido por radiofreqüência (somnoplastia) que parece ser um procedimento mais seguro e com um pós-operatório com menos dor, a LAUP tem sido menos utilizada como opção de tratamento na Síndrome do Ronco 126_.

7.7.3.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

7.7.3.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)7.7.3.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

A UPFP, técnica cirúrgica introduzida por Fujita no início da década de 80, que visa aumentar a luz da faringe no nível do palato mole, tornou-se a técnica cirúrgica mais comumente utilizada e estudada no tratamento da SAOS e síndrome do ronco simples 17,127,128 _{(Fig. 3).}

Uma metanálise realizada em 2002, incluindo 37 estudos e totalizando mais de 500 pacientes, concluiu que houve uma redução no IAH de 38% após realização da UPFP, em função do comprometimento cardíaco e cognitivo associado a SAOS, uma queda de pouco mais de um terço no IAH, na maioria dos casos não traz o paciente para patamares seguros, como também, provavelmente não elimina na sua totalidade os sintomas diurnos que lhe roubam a qualidade de vida 126,129_.

Essa técnica apresenta sucesso em torno de 50% dos pacientes e, boa parte desse sucesso relatado, foi analisado tendo como base a redução de 50% do IAH, o que é inaceitável na atualidade como critério de sucesso em tratamento para DRS 130_.

É crescente a evidência de que o local de colabamento mais freqüente é preditor de sucesso da UPFP no tratamento da SAOS 130_. _{Estudos mostram que 50,2% dos}

pacientes com colabamento retro-palatal respondem bem a UPFP, o que implica em dizer que, mesmo entre os bons candidatos para UPFP quase 50% deles não são bem tratados somente com ela 131_.

A grande variabilidade da região em que ocorre o colabamento faríngeo ao longo da via aérea, assim como a influência dos estágios de sono sobre o padrão de obstrução faríngea, talvez sejam os responsáveis pelo alto índice de insucesso da UPFP, fazendo com que o prognóstico na maioria dos casos seja imprevisível 74,127,132,133_.

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Segundo Morrison et al.(1993), apenas 18% dos pacientes apresentam obstruções restritas à região retropalatal, o que justificaria a UPFP, e oitenta e dois por cento dos pacientes do seu estudo apresentaram múltiplos sítios de obstrução faríngea durante o período de sono, o que pode explicar o grande número de pacientes que voltaram a roncar e tem seu IAH pouco alterado na polissonografia de controle após a realização da UPFP 43_.

Em boa parte das vezes, a UPFP tem sido realizada juntamente com técnicas cirúrgicas que visam desobstruir as fossas nasais, como septoplastia, turbinectomia ou polipectomia, na tentativa de tornar o corredor aéreo livre de qualquer impedimento para o fluxo de ar, embora já tenha sido demonstrado que 80% dos pacientes que passaram por cirurgia nasal, não tiveram alteração significativa no IAH 134_.

O fato de ser invasiva, realizada sob anestesia geral, torna-se um tratamento de risco para um bom número de pacientes com complicações sistêmicas, como a hipertensão, assim como para apnêicos idosos não aptos a se submeterem a uma cirurgia. Somando-se ao já descrito, tem sido observado como efeitos colaterais da UPFP, em até 10% dos pacientes, seqüelas como: regurgitação nasofaríngea de líquidos e dificuldade na deglutição, o que torna ainda mais criteriosa a indicação desse procedimento 15,17,131_.

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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

Em ensaio clínico randomizado, onde foram analisados 95 pacientes tratados com aparelho intra-oral e UPFP com apnéia leve a moderada, observou-se um índice de sucesso em 63% dos pacientes tratados com aparelho intra-oral, contra 33% daqueles tratados cirurgicamente com UPFP após 4 anos de acompanhamento 17_.

Na atualidade, a UPFP vem se tornando mais conservadora, ganhando características de um tratamento complementar que sob o ponto de vista da etiologia multi-fatorial dos DRS, quando realizada em conjunto com outros tratamentos como perda de peso, aparelhos intra-orais e higiene do sono, tem mostrado seu valor e relevância clínica, melhorando o resultado desses tratamentos.

7.7.3.4. Cirurgias de T

7.7.3.4. Cirurgias de T7.7.3.4. Cirurgias de T

7.7.3.4. Cirurgias de T7.7.3.4. Cirurgias de Tecido Ósseoecido Ósseoecido Ósseoecido Ósseoecido Ósseo

7.7.3.4.1. Osteomia Mandibular com Avanço do

7.7.3.4.1. Osteomia Mandibular com Avanço do7.7.3.4.1. Osteomia Mandibular com Avanço do

Músculo Genioglosso

É considerada uma técnica cirúrgica conservadora para casos onde a região potencialmente colapsável é a hipofaringe, podendo ou não ser realizada, num mesmo ato cirúrgico, a suspensão do osso Hióide 117,121_.

O recorte no tecido ósseo é de forma retangular e contorna o Turbérculo Geniano, e é realizado pela face vestibular na região dos incisivos centrais da mandíbula. Idealmente, o limite inferior deve ter de 8 a 10mm da borda inferior da mandíbula, prevenindo-se fraturas, e o limite superior 5mm abaixo dos ápices das raízes dos incisivos. O processo geniano com a inserção do genioglosso é destacado, girado e firmemente fixado à mandíbula, o que gera tônus no Genioglosso, diminuindo a colapsabilidade durante o sono. Esse procedimento cirúrgico pode promover um aumento de diâmetro da hipofaringe, mas não promove aumento de espaço para a língua na boca 135 _.

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7.7.3.4.2. Avanço Maxilo-Mandibular

7.7.3.4.2. Avanço Maxilo-Mandibular7.7.3.4.2. Avanço Maxilo-Mandibular

Embora algumas técnicas cirúrgicas tenham sido propostas para o tratamento dos DRS, a cirurgia de avanço maxilo-mandibular (AMM), que tem como objetivo anteriorizar a Maxila e a Mandíbula e suas respectivas inserções musculares e, conseqüentemente, aumentar o diâmetro de toda a via aérea, tem sido demonstrada, por alguns estudos, ter alcançado taxas de sucesso superiores a 95% em quadros graves de SAOS 119,136,137_.

Na maxila, é realizada uma osteotomia do tipo LeFort I, avançando a maxila em 10 a 14mm e, na mandíbula, uma osteomia sagital bilateral com fixação interna rígida e ou fixação maxilomandibular, avançando a mandíbula também em 10mm a 14mm 121,136_{(Fig. 4).}

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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

Embora alguns autores recomendem AMM como primeira indicação cirúrgica nos quadros graves de SAOS, essa técnica estaria melhor indicada para pacientes com grande discrepância crânio-facial, nos quais o avanço, tanto da maxila como da mandíbula, não só melhoria a SAOS, como também trataria os problemas de oclusão dental e estético simultaneamente 18_.

FIGURA 4 - Avanço Maxilo-Mandibular

(modificado de www.rjmatthewsmd.com) ANTES da cirurgia

ANTES da cirurgiaANTES da cirurgia ANTES da cirurgia

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