Complications liées au traitement per cutanée : [37]

Elles sont dominées par les hémorragies, les fuites biliaires surviennent à la suite d’une ponction des VBEH et les complications septiques (angiocholites, choc septique).Ces derniers peuvent être prévenues par une antibiothérapie encadrant le geste et par un drainage biliaire complet des voies biliaires après l’opacification.

IV. RESULTATS A LONG TERME : 1. Résultat du traitement chirurgical : [89]

Les résultats à long terme de la prise en charge des plaies opératoires des voies biliaires sont volontiers jugés sur l’absence de sténose anastomotique.

En littérature, il est bien connu que l’appréciation des résultats n’aura de valeur significative qu’après un recul assez long.

Bismuth et Lazorthe proposent un délai de 5 ans, quand à Mouret et All, ce délai peut aller jusqu’à 10 à 20 ans afin d’affirmer le succès où de guetter l’apparition de complications de traitement. En effet une sténose partielle peut rester longtemps asymptomatique avec un délai de 20 ans ou plus entre la réparation et la symptomatologie révélant la sténose.

Plusieurs classifications sont utilisées pour décrire les résultats à long terme des réparations des plaies de la voie biliaire. Une des plus courantes et des plus pratiques est la classification clinique de Terblanche décrite en 1990 [90] et fondée sur les symptômes biliaires (tableau 4).

Tableau4:Classification des résultats des réparations des plaies des voies biliaires [27]

Dans la littérature, le taux de succès de réparation des plaies opératoires des voies biliaires pour les séries les plus récentes varie de 79% à 93% [65].

Le taux de sténose anastomotique varie de 7 à 30% et responsable d’ictère et/ou de poussées angiocholitiques.

Mais il faut noter que ces angiocholites ne sont pas forcément dues à une sténose anastomotique car, au cours d’interventions réalisées dans ces contextes, la dissection du montage peut montrer une anastomose large et fonctionnelle. Ces angiocholites pourraient en partie être expliquées par le fait qu’une anastomose bilio-digestive non sténosée est l’objet d’une contamination ascendante des voies biliaires par les bactéries, engendrant cholangite puis fibrose péri-portale.

Cette cholangite ascendante chronique peut aboutir à une altération grave de la fonction hépatique dans le territoire concerné et conduire ainsi à une résection hépatique.

Des perturbations isolées ou non du bilan hépatique peuvent survenir jusque chez les deux tiers des patients opérés d’une anastomose bilio jéjunale .Elles ne sont pas forcément prédictives de la survenue d’épisodes d’angiocholite au cours du suivi.

La surveillance biologique systématique de la fonction hépatique n’est de ce fait pas recommandée.

1.3) Facteurs influençant les résultats:

Cinq facteurs sont prépondérants dans la qualité de la réparation et le risque de complications ultérieures :

- La présence d’une péritonite et de sepsis lors de la réparation. - Le siège de la lésion biliaire.

- La présence de lésion(s) vasculaire(s) associée(s), - Le chirurgien réalisant la réparation.

- La réparation précoce versus tardive ➢ Contexte de péritonite et de sepsis :

La présence d’une péritonite complique à l’évidence la réparation et est reconnue comme facteur aggravant tant dans le postopératoire immédiat que pour le risque de sténose anastomotique, quelle que soit cette anastomose

Chez les patients se présentant en péritonite biliaire, la chirurgie réparatrice doit être retardée au profit initialement d’un drainage adéquat afin de diminuer les phénomènes inflammatoire locaux.

➢ Siège de la lésion biliaire.

Les résultats de la reconstruction biliaire semblent être moins favorables lorsque la plaie se situe au niveau ou en amont de la convergence. Ces lésions dites complexes peuvent être difficilement réparables et favoriser l’exclusion de segments hépatiques, la survenue d’angiocholites récidivantes ou d’abcès hépatiques.

➢ Atteinte vasculaire associée

L’atteinte vasculaire associée est, pour certains auteurs, un facteur de mauvais pronostic dans la réparation des PVB [84]. À l’inverse, d’autres séries ne montrent pas d’influence des lésions vasculaires sur les résultats de la réparation [91]. Une évaluation vasculaire doit être systématique car la présence et le type de plaie vasculaire associée peut modifier la technique chirurgicale et la prise en charge.

➢ Le chirurgien réalisant la réparation :

La réalisation de la chirurgie de réparation de la voie biliaire dans un centre référent permet une réparation plus adaptée mais également un suivi et une meilleure réactivité en cas de complications ultérieures qui surviennent plus tardivement.

➢ Réparation précoce versus tardive :

Dans l’étude de de Reuver et al. Publiée en 2007 [92], la réparation immédiate du TOVBP avait été identifiée comme un facteur indépendant d’échec de la réparation.

Ce résultat n’a pas été retrouvé par la suite, notamment par Stewartet al. [93] et Perera et al. [94]. Ces auteurs concluaient que si la réparation est effectuée par un spécialiste et dans de bonnes conditions (c’est-à-dire si les foyers infectieux intra-abdominaux ont pu être éradiqués), la réparation immédiate peut apporter des résultats identiques, voire même supérieurs, à la réparation différée.

Les dysfonctionnements tardifs qui doivent être recherchés sont, soit : ✓ Une sténose de l’anastomose biliodigestive.

✓ Des anomalies de l’anse montée (notamment au niveau du passage transmésocolique ) ou du moignon jéjunal

✓ Des calculs intra hépatiques résiduels ou en amont d’une sténose anastomotique,

✓ Des canaux biliaires exclus

Le bilan d’un dysfonctionnement après anastomose hépatico-jéjunale doit donc comprendre :

✓ Une biologie hépatique, ✓ Un scanner,

✓ Une scintigraphie biliaire peut également apporter des informations complémentaires sur la cinétique de l’excrétion biliaire et le niveau de dysfonction.

✓ En dernière intention, une CTH peut apporter des informations supplémentaires.