L’insuffisance cardiaque a été la complication la plus fréquente dans notre série devant l’anémie, l’état de choc et les accidents emboliques. Elle est le plus souvent due à une dysfonction de la prothèse, mais elle peut aussi être en rapport avec une myocardite infectieuse ou une myocardiopathie ischémique. [39,66]
Les abcès myocardiques par extension périprothétique de l’infection, sont plus fréquents aux cours des EPV sur prothèses mécaniques que sur bioprothèses. Ils se manifestent principalement par l’apparition de troubles conductifs auriculo-ventriculaires d’aggravation progressive, la survenue de péricardites, la formation de fistules intracardiaques [7, 65, 67, 68,69]. La persistance de la fièvre ou sa réapparition sous antibiothérapie doit faire évoquer l’existence d’une invasion infectieuse myocardique.
La péricardite peut aussi avoir une autre signification. Une localisation infectieuse directe, des micro-embolies coronaires septiques, un anévrysme mycotique du sinus de Valsalva peuvent aussi engendrer une péricardite purulente ou séro-fibrineuse [65].
L’insuffisance coronaire et l’infarctus myocardique bien que rares, peuvent se rencontrer à l’occasion d’embolies de fragments de végétations [4,72].
La fréquence des complications artérielles emboliques varie selon les séries de 20 à 60% des EPV [70,71]. Elles peuvent toucher tous les viscères et peuvent parfois révéler la maladie par un syndrome ischémique [72]. Les embolies peuvent donner lieu à des métastases septiques. C’est le cas des infarctus spléniques suppurés dont 1% sont symptomatiques, 2.5% évoluent vers la suppuration avec un risque de rupture rare mais dont la mortalité s’élève à 60% [73]. Les embols artériels peuvent engendrer aussi la formation
d’anévrysme mycotiques qui peuvent rester asymptomatiques ou donner un syndrome de compression des structures de voisinage, enfin, ils peuvent se rompre [72,74]. Si une décision de traitement chirurgical de l’EPV est prise, il est souhaitable d’effectuer une cure chirurgicale de l’anévrysme mycotique en premier. Tout syndrome douloureux abdominal nécessite une échographie et éventuellement un scanner abdominal [44,73].
Les complications neurologiques sont la conséquence des complications artérielles. Elles peuvent révéler l’EPV [39], il s’agit d’anévrysmes mycotiques cérébraux et sont fréquemment révélés par une hémorragie cérébrale due à une rupture anévrysmale [72, 74,75]. Tout trouble neurologique y compris des céphalées persistantes, doit être exploré par un scanner cérébral [44,75] car les signes annonciateurs régressifs, précédent la rupture anévrysmale de 14j en moyenne avec dans ce cas, une mortalité de 47%. L’artériographie des troncs cérébraux s’impose avant un geste neurochirurgical [75]. Ces complications neurologiques sont responsables d’une mortalité lourde et peuvent contre indiquer le recours à la chirurgie pour traiter l’EPV [72,75].
L’atteinte rénale peut être mineure avec protéinurie et hématurie microscopique isolées dont la valeur diagnostique est importante. Parfois, les complications rénales sont plus sévères, comme c’est le cas dans l’infarctus rénal embolique qui peut s’abcéder [4, 37,72]. L’insuffisance rénale est le plus souvent due aux désordres hémodynamiques dans le cadre des EPV compliquées d’insuffisance cardiaque, ainsi qu’à la néphrotoxicité des antibiotiques [4,72].
5 - TRAITEMENT:
a- Traitement médical :
a-1 L’antibiothérapie :
Dans notre étude, la durée moyenne entre le début des symptômes et l’instauration du traitement antibiotique a été de 25,33 j avec 17 j pour les EPV précoces et 28,36 j pour les EPV tardives. L’antibiothérapie a consisté pour tous les malades en une association d’antibiotiques bactéricides par voie parentérale. La durée moyenne du traitement a été de 36,6 j pour les patients qui n’ont pas été réopérés et de 41 j pour ceux qui ont bénéficié d’une réintervention. La nature des antibiotiques utilisés a été déterminée en fonction du délai de survenue de l’EI.
Dans la littérature, les principes de l’antibiothérapie des EPV sont les mêmes que ceux des EVN, la majorité des auteurs s’accordent sur une durée de traitement d’au moins 6 semaines pour les EPV [20, 32,44]. L’obtention de l’apyrexie et la négativation des hémocultures sont des éléments importants d’appréciation de l’efficacité des antibiotiques. Il est important de pratiquer des séries d’hémocultures après 72 h de traitement et à la fin du traitement [41,72].
Les principales associations d’antibiotiques préconisées en fonction du germe isolé sont résumées dans le tableau15.
germes ANTIBIOTIQUES
Staphylocoque - Méthi S - Méthi R
Oxacilline + aminoside
Vancomycine + aminoside +/- rifampicine
Streptocoque Ampicilline + aminoside
Germes Gram Négatif
Origine extra-hospitalière Origine hospitalière
Amoxicilline + Ac Clavulanique + aminoside Céphalosporine 3ème génération + aminoside
Eléments Fungiques AmphotéricineB
Hémoculture Négative Ampicilline + aminoside
ou Vancomycine + aminoside +/- rifampicine
Tableau n°15 : Principales associations d’antibiotiques en fonction du germe : [75]
a-2 L’anticoagulation :
Chez nos patients porteurs de prothèses mécaniques, les anticoagulants oraux ont été remplacés par de l’héparine non fractionnée (HNF).
Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pour prévenir la thrombose de la prothèse qui peut être favorisée par l’hypercoagulabilité induite par l’état septique. Cependant, ce traitement comporte des risques, principalement d’hémorragie cérébrale [76]. Dans une série d’EPV de 1971 à 1985, deux patients sont décédés d’hémorragie cérébrale sans que la posologie des AVK ait été modifiée [20]. La fréquence des accidents neurologiques est significativement moins élevée lorsque le traitement anticoagulant est bien adapté [39], les auteurs s’accordent donc pour recommander un arrêt des AVK et un relai par l’HNF en IV, plus facile à équilibrer, dés lors que le diagnostic d’EPV est suspecté [20].
b- La réintervention chirurgicale :
b-1 Les indications opératoires :
60% de nos patients ont été réopérés. Le motif était hémodynamique dans 4 cas, infectieux dans 4 cas et mixte dans un cas.
Le traitement chirurgical est nécessaire dans la plupart des cas. Il faut souvent (30 à 70% des cas) y avoir recours pendant la période aigüe de l’infection. Les indications sont les mêmes que pour les EVN mais plus urgentes [20].
La dégradation hémodynamique constitue l’indication opératoire la plus fréquente dans la littérature. Les critères sont l’apparition ou l’aggravation
d’un souffle de régurgitation avec une insuffisance cardiaque modérée à sévère, le tout évoquant une dysfonction de prothèse.
L’indication infectieuse vient en seconde position. Elle tient à la
virulence des germes (staphylocoque, BGN, champignons), aux signes d’invasion myocardique (apparition ou aggravation de troubles conductifs auriculo-ventriculaires, persistance de la fièvre ou de la positivité des hémocultures avec une antibiothérapie bien conduite, rechute de l’EPV).
Enfin, l’indication embolique concerne plutôt les récidives
emboliques, ou un premier accident embolique majeur.
Ainsi, les critères de réintervention dans les EPV sont : [44]
le dysfonctionnement de prothèse.
l’apparition ou l’aggravation d’un trouble conductif auriculo-ventriculaire.
l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque. la responsabilité d’un germe autre que le streptocoque.
une fièvre prolongée (>10j) malgré une antibiothérapie bien conduite. la survenue d’embolies systémiques majeures (2 épisodes ou 1 épisode avec présence d’une végétation volumineuse sur la
L’échocardiographie doppler doit jouer un rôle clé dans la décision chirurgicale. Elle peut permettre de détecter précocement des signes de dysfonction prothétique et de mauvaise tolérance hémodynamique [77].
Enfin, la chirurgie est contre-indiquée dans les situations suivantes : [78]
les septico-pyohémies à germes résistants aux antibiotiques dont l’endocardite n’est qu’une localisation parmi d’autres.
le choc septique non contrôlé.
Indications formelles :
Insuffisance cardiaque liée à une dysfonction prothétique.
Persistance d’un syndrome infectieux malgré une antibiothérapie adaptée.
Indications admises:
Endocardite compliquée : + Dysfonction prothétique sévère.
+ Abcès périprothétique sévère ou fistule. + Persistance d’une végétation volumineuse
et/ou mobile après un épisode embolique en l’absence de CI neurochirurgicale.
Endocardite à staphylocoque auréus ou endocardite fungique. Indications discutées :
Endocardite postopératoire non compliquée.
Endocardite non compliquée avec végétation volumineuse>15mm.
b-2 Traitement médical versus chirurgie :
La comparaison entre le traitement médical et la chirurgie ne montre pas de différence de mortalité chez les patients porteurs d’EPV non compliquée, par contre la mortalité liée au traitement médical est nettement supérieure à celle liée à la chirurgie chez les patients porteurs d’EPV compliquée.
Selon une étude rétrospective comparant les patients atteints d’EPV traités uniquement par antibiotiques aux patients traités de façon mixte par chirurgie et antibiotique sur la période de 1991 à 2002, parmi les facteurs influençant le choix du traitement : [79]
Facteurs liés à l’infection :
complications cardiaques locales : présence d’un abcès de l’anneau, désinsertion de la prothèse, fuite importante.
complications générales : métastases septiques, choc septique, insuffisance viscérale.
germe responsable : staphylocoques/streptocoques.
Facteurs liés au patient :
âge
Présence de comorbidités
fonction ventriculaire gauche.
Dans cette étude, les sujets de sexe masculin et les endocardites tardives sur prothèse sont opérées plus souvent que les sujets de sexe féminin et les endocardites précoces ; le type de prothèse et la localisation sont similaires dans les deux groupes. Les patients opérés ont plus de lésions cardiaques (grosse végétation, abcès, désinsertion de prothèse, fuite importante) responsables d’insuffisance cardiaque ; le germe responsable est souvent un staphylocoque et la mortalité est plus élevée.
Bien que la chirurgie puisse sauver des vies chez des patients présentant une EPV compliquée, cette étude montre qu’une proportion significative de patients avec endocardite sur prothèse peut être traitée par antibiotiques seuls. La décision d’opérer des patients présentant une EPV doit tenir compte de tous ces facteurs et être prise de façon collégiale par une équipe multidisciplinaire faisant intervenir le chirurgien, le cardiologue et le médecin en charge du patient.
Fig. n°12 : Taux de survie en fonction du traitement médical ou chirurgical (28) Survie Années Survie Années Médical Chirurgical
Auteur Patients n Chirurgie % Mortalité (médical) % Mortalité (chirurgie) % Chirurgie plus efficace Tornos et al (1997) 59 30 24 29 NON Akowuah et al (2003) 66 57 46 24 OUI Gordon et al (2000) 77 70 35 8 OUI John et al (1998) 33 42 63 14 OUI Truninger et al (1999) 49 80 0 15 NON Wolff et al (1995) 122 53 48 25 OUI Chirouze et al (2004) 61 34 48 48 NON
b-3 Les dégâts anatomiques causés par l’EPV :
Les lésions prothétiques et périprothétiques, présentes chez nos malades sont celles habituellement décrites par les différents auteurs. Il s’agit des végétations, des abcès périprothétiques et des désinsertions de prothèses.
Ainsi par rapport aux EVN, au cours des EPV, les lésions annulaires et périannulaires extensives sont plus fréquentes [80]. Il existe parmi les EPV des différences concernant le type de lésions selon la position de la prothèse. En position aortique, les abcès annulaires sont plus fréquents qu’en position mitrale [44,80] alors que les végétations et les désinsertions sont plus souvent notées en position mitrale [7, 44,80]. L’armature métallique des prothèses mécaniques est susceptible d’aggraver mécaniquement les lésions périprothétiques lors des mouvements de bascule de la prothèse [7]. Les végétations gênent particulièrement le jeu des valves mécaniques et peuvent même les bloquer.
Les bioprothèses présentent plutôt des lésions plus proches des EVN avec perforations, déchirures, voire ruptures des feuillets valvaires [41,42, 67,53]. Pour ces différentes raisons, certains auteurs pensent que les EPV sur bioprothèses pourraient être plus facilement accessibles au traitement médical seul, et sont plus simple à traiter chirurgicalement [39].
b-4 Les modalités de réintervention :
La chirurgie a pour but d’éradiquer les foyers infectieux et de rétablir des conditions hémodynamiques qui soient le plus proche possible de la normale. Si l’anneau et les structures périannulaires ne sont pas intéressés par le processus infectieux, le remplacement valvulaire peut être effectué dans les
conditions habituelles. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de recourir à des artifices techniques, afin de consolider l’assise de la prothèse [81].
Cette chirurgie est effectuée sous CEC. L’abord consiste en une sternotomie médiane. Le premier temps de l’intervention permet l’exérèse de la prothèse infectée, l’exploration des autres valves et des cavités cardiaques ainsi que les prélèvements à visée bactériologique et anatomo-pathologique. L’excision des tissus nécrotiques est effectuée ainsi que le débridement et l’effondrement des logettes abcédées. S’il existe des trajets fistuleux entre les cavités cardiaques, leur fermeture doit être bipolaire et effectuée grâce à des patchs. Ce premier temps opératoire, en fonction des pertes de substance qu’il occasionne, conditionne la deuxième partie de l’intervention. Schématiquement, soit l’anneau est intact et le remplacement valvulaire est effectué selon des techniques classiques, soit les dégâts annulaires interdisent une fixation solide de la nouvelle prothèse et il faut utiliser des techniques plus complexes [41, 78, 82,83].
b-5 Complications postopératoires immédiates (initiales) :
Parmi nos malades réopérés, 3 sont décédés : 2 par arrêt cardiocirculatoire et un par choc septique.
Pour les patients qui survivent à l’intervention, les complications les plus à craindre sont la rechute infectieuse sur la nouvelle prothèse et la désinsertion prothétique [41, 42,78]. Cette désinsertion survient avec une fréquence quasi-égale, que les malades soient opérés en phase infectieuse évolutive ou non. Elle est liée à la fragilité des tissus sur lesquelles la prothèse est insérée, et non pas à la persistance du processus infectieux. Elle expose au risque de mort subite ou à l’apparition d’une insuffisance cardiaque évolutive [84].
Persistance du processus infectieux et désinsertions peuvent être prévenues lors de la cure chirurgicale de l’EPV par une détersion et une ablation de tous les tissus infectés, associés au recours à des techniques chirurgicales assurant une assise solide à la nouvelle prothèse [41, 84,78]. Un geste chirurgical précoce peut aussi limiter les risques de désinsertion, la prothèse étant implantée avant que les lésions infectieuses n’aient pu diffuser [77].
6- PRONOSTIC :
a – La mortalité:
La mortalité hospitalière dans notre formation est de 33,3% pour l’ensemble des malades (traités médicalement et par la chirurgie). Au terme du suivi, 6 malades ont eu des complications non mortelles. Malheureusement notre étude rétrospective ne nous permet pas d’avoir toutes les données concernant le suivi à long terme des malades.
Selon une étude rétrospective de 1991 à 2002 au CHU de Nancy ayant pour but de comparer la mortalité des patients atteints d’EPV traités uniquement par ATB aux patients traités de façon mixte par chirurgie et ATB, la mortalité globale était de 24% avec une mortalité de 36% chez les malades traités de façon mixte et de 19% chez les malades traités uniquement par ATB [79].
En résumé, la mortalité des EPV reste actuellement lourde, entre 30 à 60%, principalement pour les EPV précoces et d’environ 20% pour les EPV tardives. [85, 86, 87,88].
b – Les facteurs du Pronostic :
Fig. n° 13 : Taux de survie selon le germe (staph auréus VS non staph auéus) : [92]
Autres
S. aureus
Jours Survie
Ainsi, dans une série de 79 EPV, tous germes confondus, les taux de létalité sont de 23 % et 56 %, respectivement pour les malades opérés et ceux traités médicalement. Pour les seules EI staphylococciques, ces pourcentages sont respectivement de 0 et 83 % [91]. Il faut cependant préciser que cette étude est rétrospective et que la différence de mortalité peut résulter d’un biais de recrutement. Dans une étude rétrospective monocentrique de 33 patients traités pour EPV à Staphylococcus aureus entre 1975 et 1995, John et al n’ont identifié en analyse multivariée que deux facteurs pronostiques significatifs : la survenue d’une complication cardiaque, principalement une insuffisance cardiaque, qui est un facteur de mauvais pronostic (risque relatif de décès égal à 6) et la réalisation d’un remplacement valvulaire pendant la durée de l’antibiothérapie, qui est au contraire un facteur protecteur (risque relatif égal à 0,18) [93].
Dans une autre étude multicentrique internationale ayant analysé de façon multivariée 66 cas d’EPV à Staphylococcus aureus, seule la survenue d’un accident embolique cérébral s’est avérée être un facteur de mauvais pronostic et la réalisation d’un remplacement valvulaire précoce n’est pas apparue comme un facteur protecteur [94]. Dans les EPV non staphylococciques, le pronostic tardif des patients stables hémodynamiquement et traités par antibiotiques seuls est aussi bon que celui de patients traités chirurgicalement [90]. L’indication chirurgicale pourrait dans
Le pronostic tardif est variable selon les séries. Ainsi, dans la série chirurgicale de Lytle et al (146 patients), la mortalité opératoire initiale est de 13%, la survie est de 82 % à 5ans, et de 60% à 10ans, la survie sans réintervention ultérieure est de 75% à 5ans et de 50 % à 10ans [95]. Le pronostic est plus sombre dans la série de 322 patients opérés pour EPV extraite du registre anglais des prothèses valvulaires, où la survie à 10 ans est de 38 % [96].
Selon Wolff M, parmi les facteurs de mauvais pronostic : [96]
EPV précoce.
Staphylocoque auréus. Choc septique.
Insuffisance rénale.
Bloc auriculo-ventriculaire sévère. Complications neurologiques. Médiastinite.
7- L’ANTIBIOPROPHYLAXIE :
Il nous parait nécessaire de rappeler l’importance fondamentale de l’antibioprophylaxie chez les malades porteurs de prothèses valvulaires. Cette antibioprophylaxie, bien que fondée sur des bases empiriques est pleinement justifiée par le mauvais pronostic des EPV [97].
Le protocole utilisé est celui préconisé par la fédération française de cardiologie :
Lors des soins dentaires :
Amoxicilline 3g per os en prise unique 1h avant les soins.
Pristinamycine 1g per os ou clindamycine 600mg per os (si allergie à la pénicilline).
Lors des interventions digestives et urologiques :
Amoxicilline 2g en perfusion IV de 30mn puis Gentamicine 80mg en IV de 30mn, 1h avant le soin.
Vancomycine1g en perfusion IV de 60mn puis Gentamicine 80mg en IV de 30mn, 1h avant les soins (si allergie à la pénicilline).
Les malades porteurs de prothèses valvulaires ou ayant des antécédents d’EI constituent le groupe le plus à risque de greffe bactérienne, en cas de geste risquant d’entrainer une bactériémie. L’utilisation d’un des protocoles
A travers ce travail et la revue de la littérature, nous insistons pour la pratique sur les points suivants :
- Le délai nécessaire au diagnostic doit être raccourci, pour éviter une extension des dégâts valvulaires et la survenue de complications.
- L’échocardiographie surtout l’ETO doit être systématique, car elle améliore considérablement la sensibilité de détection des végétations, des abcès myocardiques et des dysfonctions prothétiques.
- Le rôle du laboratoire de bactériologie est double, grâce à des techniques bactériologiques de pointe, il doit permettre l’isolement de germes dont la culture est parfois plus exigeante et la réalisation d’antibiogramme nécessaire pour guider le traitement
- L’antibiothérapie fondée sur l’association de 2 antibiotiques bactéricides, et d’une durée d’au moins 6 semaines doit être adaptée au germe responsable. Le traitement médical seul peut être suffisant lors des EPV non compliquées, EPV non staphylococciques et EPV tardives sur bioprothèse.
- Les anticoagulants oraux doivent être arrêtés chez les porteurs de prothèses mécaniques et remplacés par l’héparine non fractionnée afin de limiter les risques de complications neurologiques.
l’intervention. C’est pourquoi il ne faut jamais retarder l’heure de la chirurgie dés qu’elle est indiquée.
- L’antibioprophylaxie ne doit jamais être négligée. En plus des indications classiques reconnues chez tous les malades ayant une valvulopathie, elle doit aussi être effectuée lors des investigations et interventions gynéco-obstétricales et digestives chez le porteur de prothèse valvulaire.
- Le pronostic des EPV est sévère, la mortalité variant de 30% à 80% selon les séries. Le pronostic est cependant différent selon le délai d’EPV précoces ou tardives, la virulence du germe, l’existence de complications et même les modalités thérapeutiques.
L’objectif de ce travail est d’une part, d’analyser les caractères épidémiologiques, cliniques, bactériologiques et anatomiques des endocardites sur prothèse valvulaire (EPV) et d’autre part, de préciser les facteurs de risque et de pronostic ainsi que les modalités thérapeutiques et prophylactiques de cette affection.
Nous présentons les résultats d’une étude rétrospective s’étalant de Janvier 2000 à Décembre 2007 et qui a inclus 15 patients ayant présenté une EPV. La plupart de ces malades sont de sexe masculin avec un âge moyen de 44,78 ans. Parmi les 15 patients, 4 ont présenté une EPV précoce et 11 une EPV tardive. Les signes cliniques sont dominés par la fièvre notée chez la majorité des patients et l’insuffisance cardiaque présente dans la moitié des cas. Les hémocultures ont été négatives chez 6 patients, pour les 9 autres sujets nous avons noté une légère prédominance des staphylocoques suivis des BGN et streptocoques. L’échocardiographie surtout transoesophagienne a été d’une contribution fondamentale au diagnostic en permettant d’objectiver 11 des 16 lésions anatomiques constatées en peropératoire (végétation, abcès, désinsertion prothétique). 9 patients ont bénéficié d’un traitement médico-chirurgical et 6 patients d’un traitement médical seul avec une durée d’antibiothérapie de 6 semaines au minimum. Les complications sont dominées par l’insuffisance cardiaque présente chez 8 patients. Les accidents emboliques sont survenus dans 3 cas : cérébral dans