Les Complications de l’endoscopie endonasale de la base du crâne

L’absence de cicatrice externe qui caractérise la chirurgie endoscopique endonasale ne doit pas occulter une morbidité parfois importante, particulièrement dans les abords dits étendus dont le caractère mini-invasif peut être discuté.

a- Morbidité nasale :

L’EEBC peut occasionner une rhinite croûteuse, particulièrement fréquente et gênante au décours des abords étendus avec turbinectomies. D’après une étude récente, la fréquence de cette rhinite croûteuse atteindrait 98 % dans les abords étendus et une résolution des symptômes est observée entre trois et six mois après la chirurgie [185]. La prévention associe un respect peropératoire particulier de la muqueuse ainsi que des soins locaux postopératoires quotidiens au sérum physiologique (aérosols et/ou lavages atraumatiques). La perte partielle ou totale de l’odorat et la sensation de nez bouché peuvent également compliquer ce type de chirurgie. Des échelles fonctionnelles ORL sont utilisées pour quantifier cette morbidité (Sino- Nasal Outcome Test 22 [SNOT-22]). Les sinusites sphénoïdales infectieuses postopératoires sont possibles et peuvent être prévenues par une moindre utilisation de matériaux artificiels de bourrage et l’ouverture large du sinus sphénoïdal [186].

b- Complications vasculaires :

Une hémostase peropératoire rigoureuse permet de diminuer le risque d’épistaxis postopératoire. Ce dernier est rarement important, le plus souvent en rapport avec une lésion des artères nasales postérieures, branches de l’artère sphenopalatine. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale ou une embolisation endovasculaire en l’absence de réponse au tamponnement [187 ,188]. Les lésions peropératoires de l’artère carotide interne sont dramatiques mais rares. L’analyse préopératoire de l’imagerie permet d’anticiper le trajet des artères carotides, particulièrement les procidences sellaires. Enfin, des pseudo-anévrismes et des fistules carotido-caverneuses postopératoires ont été décrites, en rapport avec des lésions chirurgicales des sinus caverneux [189, 190]

c- Rhinorrhées cérébrospinales :

Les brèches arachnoïdiennes au cours de la chirurgie endoscopique endonasale des adénomes hypophysaires voient leur fréquence diminuée avec l’expérience de l’équipe chirurgicale [192]. Ces brèches sont logiquement plus présentes lors de l’exérèse de tumeurs

intradurales. Notre expérience semble indiquer que les fuites postopératoires de LCR sont encore plus fréquentes dans les méningiomes de l’étage antérieur. Sur ses 800 premiers cas, Kassam rapporte un taux moyen de fistule de 15,9 % avec une fréquence encore plus marquée dans les méningiomes de l’étage antérieur, jusqu’à 36 % dans ce contexte [192]. La reconstruction de la base du crâne doit s’attacher à récréer l’anatomie et les différentes couches de la base (arachnoïde, dure-mère, os et muqueuse). L’utilisation des lambeaux pédiculés, dont le plus couramment utilisé dans les chirurgies étendues est le lambeau muqueux nasoseptal décrit par Hadad [193] a permis de ramener à environ 5 % la fréquence de fistules dans les abords extensifs [194, 195]. D’autres lambeaux de couvertures ont également été rapportés [118, 119, 196, 197 ; 197].

d- Autres complications :

L’insuffisance anté et/ou posthypophysaire peut s’observer essentiellement avec les lésions sellaires tels les adénomes hypophysaires et les craniopharyngiomes. Le diabète insipide doit absolument être dépisté dans la période postopératoire précoce pour être corrigé rapidement. Ailleurs, de rares cas d’hémorragies intraorbitaires ont été rapportés, en rapport avec une lésion de l’artère ethmoïdale qui se rétracterait dans le globe oculaire [200]. Une atteinte directe des muscles oculomoteurs ou des voies lacrymales font également partie des complications rares des abords endoscopiques endonasaux [187].

Dans toutes les spécialités chirurgicales il y’a actuellement une tendance à rechercher des méthodes mini invasives qui permettent de réduire les complications postopératoire et améliorer le résultat des interventions, c’est ainsi qu’est née l’endoscope.

En 1973 Fukushima a été le premier à rapporter une série de biopsie de lésions intraventriculaire à l’aide d’un endoscope, ouvrant ainsi la voie de l’endoscopie intraventriculaire [39]. L’endoscopie à d’abord été utilisée dans la prise en charge de l’hydrocéphalie par coagulation des plexus choroïdes, puis progressivement s’est développée dans la prise en charge des lésions intraventriculaire. Pour certaines d’entre elles, tel les kystes colloïdes, l’endoscopie est actuellement, pour certains auteurs, la méthode de référence. Mais, alors que la réalisation de biopsies sous endoscopie est de plus en plus répandue, la résection tumorale entièrement sous endoscopie, et non microchirurgicale assistée d’un endoscope, reste limitée dans la littérature.

L’objectif de notre travail était d’évaluer l’utilisation de la neuroendoscopie dans la prise en charge des lésions de la ligne médiane. Nous avons réalisé une étude rétrospective.12 patients atteints des kystes colloïdes du troisième ventricule et des tumeurs de la région pinéale ayant bénéficiés d’une prise en charge par voie endoscopique dans le service de Neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech entre 2005 et 2011 ont été inclus.

Cette intervention nécessite toutefois de bien connaitre l’anatomie des cavités ventriculaires dilatés avec ses principaux repères ainsi que les principales variations et donc elle dépend des compétences du chirurgien.

Notre expérience montre bien que la neuroendoscopie constitue la méthode de choix dans le traitement des kystes colloïdes et la biopsie des tumeurs pinéales. La principale complication liée a la technique est l’hémorragie per-opératoire dont le contrôle était basé uniquement sur une irrigation abondante au sérum physilogique.la récidive du kyste colloïde n’a survenu que dans un seul cas, bien que la résection kystique complète n’a été pas obtenue chez tous nos patients.

La prise en charge de l’hydrocéphalie associe à une tumeur du V3 ou la région pinéale n’est pas constamment résolue par l’exérèse tumorale. Dans notre série tous les patients ont bénéficiés d’une VCS dans le même temps chirurgical et aucun patient n’a du subir de geste complémentaire.

Les résultats clinique de cette technique était bonne aussi bien dans notre série que dans les autres série publiées dans la littérature.

L’utilisation de l’endoscopie intraventriculaire, si elle semble admise dans la prise en charge de kystes colloïdes et réalisations de biopsies, reste à évaluer au long cours dans la prise en charge radicale de lésions tumorales. L’amélioration technologique, l’instrumentation dédiée, l’introduction de caméra et écrans haute définition et son utilisation grandissante par les neurochirurgiens en on fait un outil incontournable dans la prise en charge de certaines lésions intraventriculaires.

Concernant la chirurgie endoscopique endonasale de la base du crâne, et vu le nombre de publications annuelles sur ce sujet, il existe clairement un engouement pour l’EEBC [200]. Cet enthousiasme pour cet outil relativement récent ne doit pas faire oublier ses complications et les problèmes de fermeture et de fistules de LCR qu’il peut engendrer. Il faut d’emblée distinguer les adénomes hypophysaires, pathologie dans laquelle la chirurgie endoscopique endonasale prend une place croissante et pour laquelle ressort dans la majorité des équipes expérimentées un certain bénéfice par rapport à la voie microchirurgicale trans-sphénoïdale classique.

Alors que pour la chirurgie endoscopique endonasale dite étendue, celle-ci se doit d’être pratiquée par des équipes entraînées. Les indications respectives des voies endoscopiques et des voies endocrâniennes pour la chirurgie de la base restent à définir, et il ne faut pas opposer ces deux approches qui sont en fait complémentaires. Une controverse existe quant à l’utilité de l’endoscopie endonasale pour certaines tumeurs de l’étage antérieur tel les méningiomes. Dans cette pathologie spécifique, des voies mini-invasives endocrâniennes du type voie trans- sourcilière assistée par endoscopie, qui permettent de minimiser les écueils concernant la qualité

d’exérèse et les fistules de LCR, tout en gardant les avantages d’une voie très peu invasive, peuvent être proposées. L’EEBC semble, en revanche, intéressante dans certaines autres localisations à des fins de biopsie ou d’exérèse (espace rétrochiasmatique, cavum de Meckel, sinus caverneux, apex pétreux, clivus, jonction crâniocervicale). Plusieurs améliorations techniques sont attendues pour la chirurgie endoscopique et plus généralement pour la chirurgie de la base, telle l’optimisation des systèmes de neuronavigation couplés au guidage ultrasonique ou encore la diffusion des IRM peropératoires [201, 202], voire l’utilisation d’endoscopes à vision tridimensionnelle et multidirectionnels instrumentés [203]. Un apport de la robotique est certainement à envisager dans les années à venir en terme de précision et de dextérité des gestes tels que les microsutures [204, 205].