Complications infectieuses :

a. L’infection du site opératoire

La réparation d'une hernie de la paroi abdominale est une procédure généralement propre avec un faible risque de complications infectieuses. Cependant, L'infection du site opératoire (ISO/SSI) est une complication redoutable de la chirurgie générale, ainsi la capacité d'identifier ses facteurs de risque peut être bénéfique pour atteindre les attentes des patients ainsi que pour optimiser des bons résultats cliniques. L’infection du site opératoire a occupé le troisième rang parmi tous les cas signalés d'infection nosocomiale en milieu hospitalier selon les Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Plus précisément, les ISO représentaient jusqu'à 20 % des infections nosocomiales chez tous les patients hospitalisés et 2 à 5 % de tous les patients chirurgicaux(263).

Les ISO restent un problème en chirurgie, malgré les avancées significatives dans les techniques chirurgicales, les technologies modernes en salle d'opération et des mesures préventives telles que l’antibioprophylaxie et l'asepsie préopératoire. Les ISO augmenteront le risque de morbidité et de mortalité d'un patient et peuvent avoir de graves conséquences économiques (263).

De ce fait, Le CDC classe catégoriquement la gravité de l’infection du site opératoire (ISO) en infection superficielle, profonde ou infection d'organe. Il existe une corrélation avec le degré de contamination de la plaie au cours de la chirurgie, stratifiée comme suit: propre / propre - contaminé / contaminé / sale (264). La classification prend en considératin le score de l'American Society of Anesthesiology (ASA), la durée de la procédure opératoire (265,266). (Annexe 5)

En effet, La surveillance des ISO peut être effectuée dans un milieu hospitalier à faible revenu, il suffit d’avoir un personnel dédié, une formation intensive et une modification des méthodes de surveillance (267). Cependant, la validité de ce système en matière de chirurgie herniaire reste à démontrer.

Les complications de la chirurgie des hernies de la paroi abdominale : Expérience de l’hôpital Ibn Tofaïl

a.1.

L’EHS a conclu (22), en se basant sur une méta-analyse effectuée en 2009 que la réparation endoscopique diminue le risque d’infection post-opératoire (268), tandis que la chirurgie en urgence, avec ou sans geste septique associé, l’augmente. Ce qui corrobore avec les données de Schmedt et ses collègues, qui ont conclu que la chirurgie à ciel ouvert comporte un risque accru d'infection de plaie superficielle par rapport aux procédures LAP (2,7 vs 1,0%, respectivement, p \0,001) (197). Dans une autre étude suédoise, le taux d'infection était de 1,4% pour les réparations ouvertes et de 0,6% pour le LAP (269).

L’infection du site opératoire est également favorisée par l’obésité, l’immunodépression, l’âge supérieur à 70 ans ainsi que les tares cardiovasculaires et respiratoires. Elle peut également compliquer un hématome ou un sérome (22).

En outre, d’autres facteurs favoriseraient de façon significative le taux d’infection postopératoire; il s’agit de l’étranglement herniaire, du caractère récidivé de la hernie, de la préexistence d’une infection et de la mise en place d’un drainage (risque relatifx4) (203,269,270). De plus, l’ISO accroit le risque de récidive et doit être prévenue par une prophylaxie per-opératoire rigoureuse.

0,84% 0,88% 1%

1,29%

1,86% 1,92%

Les complications de la chirurgie des hernies de la paroi abdominale : Expérience de l’hôpital Ibn Tofaïl

Dans notre série, nous avons rapporté 1 cas d’infection de la plaie (1.92%) chez un patient diabétique, opéré à froid pour une hernie inguinale selon le procédé de Shouldice. Des soins locaux biquotidiens ainsi qu’une antibiothérapie générale ont abouti à la stérilisation du foyer infectieux sans recours à la reprise chirurgicale. Aucun cas d’infection de la prothèse n’a été noté chez les patient avaient une hernie de l’aine.

Le taux d’infection dans notre étude rejoint les séries d’Elaaboudi (47), de Marre et al (271), de Nordin et al (160), de Belhadj et al (218) et de BinYang et al (244). (Figure 82)

a.2.

Les infections des plaies après la réparation de la hernie ventrale représentent une complication très redoutable pouvant compromettre la réparation à long terme.

Son incidence varie considérablement en fonction du grade préopératoire de la hernie et de la méthode de réparation. Les réparations à ciel ouvert présentent un taux beaucoup plus élevé d’infections du site opératoire que les réparations par laparoscopie (178,228,250,272–276)

Les infections du site opératoire surviennent dans 18 % à 41 % des réparations des hernies ventrales et sont associées à un taux remarquablement élevé de récurrence, un coût et des frais hospitaliers plus importants (115,277). En effet, l’ISO est le facteur prédictif le plus important de la récurrence de la hernie.

L’obésité (278–281), le tabagisme (282) et le diabète non équilibré (283) sont des facteurs de risque d’infection du site opératoire. Le sexe féminin a par ailleurs été associé à une incidence plus importante d’infections du site opératoire (284,285).

Une fois détectée et après la réalisation de prélèvements à visée bactériologique, une antibiothérapie à large spectre doit être instaurée, afin d’empêcher l’extension de l’infection en profondeur. Un drainage peut s’avérer nécessaire en cas de collection localisée en présence de signes systémiques d’infection (286).

L’échec de l’antibiothérapie peut être en rapport avec la mauvaise observance du traitement antibiotique ou encore de leur inefficacité. Donc il est mieux d'établir de protocoles d'antibiothérapie adaptés à l'écologie bactérienne de chaque service.

Les complications de la chirurgie des hernies de la paroi abdominale : Expérience de l’hôpital Ibn Tofaïl

Dans notre série, nous avons eu un taux d’infection du site opératoire de 7.4 %. Ce taux est similaire à la série de Martinez et al (186), mais il reste inférieur à ceux rapportés par d’autres auteurs. (Tableau XX)

Tableau XX: Incidence de l’infection du site opératoire

Séries Infection du site opératoire (%)

Soares et al (249) 32 Liang et al (250) 20.89 Holihan et al (287) 18.80 Holihan et al (149) 17.70 Mason et al (183) 4.13 Solomon et al (251) 2.49 Helgstrand et al (252) 1.31 Bisgaard et al (180) 1.20 L.Martinez et al (186) 7.5 Notre série 7.4 b. Infection de prothèse : (288–290)

L’infection de prothèse complique jusqu’à 8% des réparations des hernies ventrales à ciel ouvert, un taux presque dix fois supérieur à celui des réparations par laparoscopie.

Il existe de nettes différences entre les taux d’infection de prothèse entre les différentes méthodes de plastie prothétique et les différents emplacements de prothèse.

Sa prise en charge consiste à adopter l’une des deux attitudes : un traitement conservateur ou une ablation partielle voire totale de la prothèse.

Parmi les prothèses synthétiques, celles en polypropylène légères ont le plus grand potentiel de récupération. Les patients fumeurs actifs, chez qui d’autres types de prothèses synthétiques ont été implantées et chez qui l’examen bactériologique a révélé un SARM subissent généralement des ablations.

Après l'excision de la prothèse infectée, une reconstruction de la paroi abdominale en plusieurs étapes peut être envisagée. L’utilisation de prothèse biologique ou biosynthétique est

Les complications de la chirurgie des hernies de la paroi abdominale : Expérience de l’hôpital Ibn Tofaïl

Dans notre série, l’incidence de l’infection de prothèse était de 3.8 % des cas qui avaient une hernie ventrale. Elle était de 0.89% dans la série de Shah et al (291) et de 1.9% dans la série de Bueno-Liedo et al (129).

c. Déhisence des sutures :

La plaie chirurgicale peut être le siège de plusieurs complications après une intervention chirurgicale. La déhiscence de la plaie est l’une de ces principales complications auquel les patients et les médecins se retrouvent confrontés. Elle est favorisée par l’infection du site opératoire.

La cicatrisation naturelle des plaies est un processus lent peut aller de 15 jours à 1 mois après l'intervention, entraînant des douleurs persistantes et des cicatrices inesthétiques. Cela dépend des personnes, et de l'état initial de la peau. L'alternative est de resuturer.

Dans notre série nous avons trouvé un cas de déhiscence des sutures qui a nécessité des points de rapprochement (1.92%) ; Il était de même dans la série de Christoffersen et al (193) avec un pourcentage de 0.08%.