Partie A : Comparaison des données recueullies
C. Résultats post-opératoires:
III. Complications digestives :
Dans notre série il y a 20% de complications digestives, correspondant à deux cas d’éventration du site opératoire. Ce taux élevé s’explique par le petit nombre de donneur de notre série.
Le taux de complications digestives après prélèvement rénal cœlioscopique est souvent rapporté inférieur à 3% [tableau 27]
Tableau 28: Taux de complications digestives CD et leurs causes selon les séries
Parmi les complications décrites :
a. L’iléus paralytique: [259, 260]
Complication digestive post-opératoire la plus décrite, avec une incidence souvent inférieure à 1,5%. Aucun cas n’est survenu dans notre série, comme dans d’autres études. [Tableau 27]
Il s’agit d’un arrêt physiologique du transit gastro-intestinal en réponse au stress opératoire, d’origine multifactorielle, impliquant des phénomènes nerveux, mécaniques et
Auteur Année Cas
CD (%) Iléus (n) Occlusion (n) Eventration (n) Hernie interne (n) Ascite chyleuse (n) Jacobs [93] 2004 738 1,6 12 - 1 - 1 Su [131] 2004 381 0,3 - - 1 - - Kocak [258] 2006 600 0,5 - - - - 3 Fisher [139] 2006 200 4 6 - 2 - - Sundaram [99] 2007 253 0,8 1 - - - 1 Chin [96] 2009 512 3,1 7 6 3 - - Leventhal [81] 2010 1200 1,1 9 2 - 2 2 Altinel [141] 2011 31 3,2 1 - - - - Treat [84] 2015 1325 0,7 4 1 2 1 1 Cintorino [70] 2017 144 0,7 1 - - - - Raber [86] 2017 526 1 5 - - - - Tae [69] 2018 198 9,1 6 - - - 12 Leblanc [10] 2019 155 2,6 2 1 - - 1 Cho [87] 2020 1132 1,3 2 - 3 - 10 Notre série 2020 10 20 0 0 2 0 0
médicamenteux : manipulation intestinale, administration de morphinique ou anxiolytique, stress postopératoire. Il est défini par l’association d’au moins 2 des signes suivants après le 4ème jour postopératoire :
Nausées et vomissements
Intolérance de l’alimentation solide ou semi-liquide Absence d’émission de gaz ou selles
Distension abdominale
Preuve radiologique de l’iléus
Certains facteurs prédisposent à la survenue d’iléus réflexe: sexe masculin, âge avancé, pertes sanguines peropératoires importantes et la voie d’abord.
Les voies cœlioscopiques transpéritonéales et rétropéritonéales réduisent le délai de reprise du transit par rapport à la laparotomie. La cœlioscopie avec assitance manuelle ou robotique ont des résultats similaires à la cœlioscopie standard en terme de reprise du transit.
Certains traitements d’efficacité variable ont été étudiés:
Alvimopan: antagoniste des récepteurs opioïdes levant l’effet myorelaxant des morphiniques
Lidocaïne intraveineuse : l’analgésie diminue la stimulation sympathique
Anti-inflammatoires non stéroïdiens, en cure courte de 48h: diminuent l’inflammation
Magnésium intraveineux : accélère la reprise du transit sans effet secondaire Métoclopramide
Mosapride citrate : augmente la motilité intestinale
Gastrografine : accélère le transit et diminue le météorisme
La mise en place de mesure de prévention reste le meilleur moyen d’éviter l’iléus paralytique postopératoire. Il s’agit de :
La voie d’abord cœlioscopique
Utiliser des chewing-gums : la mastication stimule le système nerveux vagal anti-inflammatoire, accélérant la reprise du transit
Utiliser la nicotine à mastiquer : effet anti-inflammatoire de la nicotine combiné à ceux de la mastication
La réalimentation précoce. Elle réduit : o Le risque de complications infectieuses o La perte de nitrogène
o Hyperperméabilité intestinale
o Recours aux solutés d’hydratation entraînant une perturbation hydro électrolytique
Café mécanisme inconnu
Dai-Kenchu-To : phytothérapie anti-inflammatoire accélérant la reprise du transit Protocoles de récupération améliorée : optimisent la prise en charge périopératoire
et diminuent le taux d’iléus paralytique.
b. Les occlusions grêliques :
Complication digestive plus rare, d’incidence entre 0,1 à 1,2%. [Tableau 27]
Une des causes décrites propre au prélèvement cœlioscopique transpéritonéale est l’occlusion grêlique par hernie interne. [81] Très rare, entre un à trois cas décrit dans de très larges séries, elle est grevée d’une morbidité significative avec à chaque fois une réintervention chirurgicale. [84]
Il s’agit d’hernie digestive interne dans le lit de la néphrectomie, à travers un défect mésentérique colique gauche, crée à la mobilisation médiale colique pour ouverture de la réflexion péritonéale latérale. La prévention des hernies internes repose sur : [261]
La recherche peropératoire d’un éventuel défect qui sera réparé en rapprochant les berges sans compromettre la vascularisation intestinale.
Le bride adhésive est une autre cause d’occlusion intestinale parfois rapportées après prélèvement rénal cœlioscopique. [Tableau 27]
La voie coelisocopique reste moins pourvoyeuse de bride que la voie ouverte. [262]
c. L’ascite chyleuse :
Complication propre aux prélèvements rénaux cœlioscopiques. Il s’agit d’une atteinte iatrogène des citernes chyleuses ou de leur lymphatiques, souvent inaperçue en peropératoire, la pneumopéritoine masquant l’écoulement lymphatiques par compression. [265]
D’incidence très faible, inférieure à 0,9% dans plusieurs larges séries, [tableau 27] seuls 54 cas après prélèvement rénal cœlioscopique ont été rapportés jusqu’en 2019. [266]
La majorité des cas sont retrouvés : [269]
Chez le sexe féminin, expliquée par l’augmentation du nombre de donneuse. Après prélèvement cœlioscopique gauche, due à la:
Plus grande fréquence des prélèvements gauches
Distribution anatomique plus importante à gauche des vaisseaux et citernes lymphatiques
L’ascite chyleuse est source de complications majeures d’ordre :
Mécanique : syndrome abdominal douloureux par compression, avec distension et vomissement
Nutritionnels : désordres hydro électrolytiques avec hypoprotidémie majeure par fuite protéique
Immunologiques: par perte lymphocytaire La conduite à tenir repose : [271, 272]
Initialement une gestion conservatrice, avec un taux de succès de 76% o Régime faible en graisse
o Prise de triglycéride, analogues de la somatostatine, diurétiques o Drainage péritonéale
En cas d’échec : nutrition parentérale exclusive et continue
En dernier recours, après 12 semaines de traitement conservateur, place à l’approche chirurgicale qui consistera en la localisation de la lésion, suture ou pose de clip sur le lymphatique lésé
La nutrition parentérale exclusive en première intention avec analogue de la somatostatine est rapportée. La lymphangiographie avec sclérothérapie est réservée aux centres experts, étant rare, douloureuse, fastidieuse et difficilement reproductible. [274]
La prévention peropératoire reste le meilleur traitement. Il s’agit d’une :
Dissection proche de l’artère rénale, prudente dans les régions aortique et peri-hilaire gauche, riche en lymphatique
Occlusion soigneuse des lymphatiques par : [263, 269]
o Clips : plus efficace mais risque d’interférence avec la pose des agrafes sur le pédicule
o Pince bipolaire ou suture : moins efficace avec risque de vasospames
d. autres :
Des cas d’éventrations sont rapportés par de larges séries de prélèvements rénaux cœlioscopiques. Il s’agit d’éventrations des sites de pose des trocarts ou du site d’extraction. [93]
Des cas d’œsophagite sont décrits de manière anecdotique. [93]