Comparaison IRM histologie

Matériels et méthodes :

Nous avons réalisé une étude prospective (décembre 2007 - mars 2008) incluant la réalisation d’une séquence de diffusion pour l‘exploration des lésions focales et une lecture adaptée des lames d’anatomopathologie afin de confronter et de mieux appréhender la signification histologique de l’imagerie de diffusion.

Les patients présentaient tous une ou plusieurs lésions focales ayant nécessité le recours à une intervention chirurgicale. Aucun patient ne présentait de contre-indication à une exploration par IRM.

Chaque patient a bénéficié d’une exploration par IRM incluant les séquences suivantes :

- FSE T2, plan axial avec saturation de graisse et trigger respiratoire ; - SS EPI DWI b 600 s/mm², plan axial avec trigger respiratoire - 2D Echo de gradient T1 avant injection ;

- 3D Echo de gradient T1 : acquisitions dynamiques après injection d’un chélate de gadolinium non spécifique (phase artérielle, phase portale, phase de post équilibre) ; - 2D Echo de gradient T1 phase tardive et ultratardive.

191 La lecture de l’exploration hépatique IRM comprenait l’aspect de la lésion :

-en FSE T2

-en EPI sans gradients de diffusion -en EPI avec gradients de diffusion

-établissement de la cartographie de coefficient de diffusion pour chaque lésion à l’aide de régions d’intérêt placées en différents endroits de la lésion

-Mesure du rapport de l’intensité du signal de la lésion par rapport au signal du foie adjacent en FSE T2, EPI sans puis avec gradients

L’analyse de ces différentes séquences permettait de rechercher la présence d’un ou plusieurs contingents de signal différents et de mesurer pour chacun d’entre eux leur coefficient de diffusion.

L’interprétation de l’ensemble de l’examen, c'est-à-dire avec les séquences après injection de chélate de gadolinium, était faite par un autre médecin sénior.

Le but de l’analyse exclusive de l’imagerie de diffusion (incluant l’imagerie brute, le rapport intensité lésion / intensité foie adjacent et valeur mesurée du CDA) est de savoir si les critères apportés par cette séquence pouvaient être discriminants pour parvenir au diagnostic différentiel malin / bénin et si les anomalies constatées permettaient de définir une orientation diagnostique.

Le lecteur n’avait au moment de l’analyse de l’imagerie de diffusion et de la séquence FSE T2 pas connaissance des séquences après injection de produit de contraste ni des données histologiques.

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La relecture des lames d’anatomopathologie s’est intéressée outre les classiques anomalies cytologiques aux 4 critères suivants :

- Vascularisation : abondante ou pauvre en association à des critères immunohistochimiques de type marqueur de l’endothélium vasculaire ;

- Cellules tumorales : nombre, topographie et organisation au sein de la lésion ; - Stroma tumoral : nécrose, œdème, fibrose lâche ;

- Organisation tumorale : homogène, hétérogène. Le diagnostic final était donné par l’histologie.

Une lecture collégiale associant les deux relecteurs a permis de corréler les données histologiques aux données apportées par l’imagerie de diffusion.

Le délai entre l’IRM et l’intervention chirurgicale était inférieur à 3 jours.

Résultats :

15 patients ont été inclus, 9 hommes et 6 femmes d’âge moyen 56 ans (extrêmes : 22 ans - 76 ans) porteurs de 36 lésions focales dont la répartition en fonction du diagnostic final est résumée dans le tableau ci-dessous :

Tableau 34 : Récapitulatif des lésions focales.

Nombre de patients Nombre de lésions Numérotation Figures

Carcinomes hépatocellulaires bien

différenciés 2 2

Figures 58, 59

Cholangiocarcinomes 3 3 Figures 65, 66, 67

Métastases colorectales 4 16 Figures 68, 69, 70

Métastases colorectales après

chimiotthérapie 2 5

Figures 81, 82

Métastases endocrines 1 6 Figure 71

Métastases autres 1 1 Figure 72

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Résultats :

Les anomalies en FSE T2, imagerie pondérée en diffusion et valeur mesurée du CDA permettaient de classer les lésions en trois groupes :

Le premier groupe (4 patients / 4 lésions) est constitué de lésions homogènes se présentant en discret hypersignal sur les séquences FSE T2, en discret hypersignal par rapport au foie adjacent sur l’imagerie pondérée en diffusion et ayant une valeur de CDA homogène quelle que soit la zone tumorale sur laquelle était placée la région d’intérêt. Les valeurs mesurées de CDA étaient proches de celles du foie sain adjacent.

Le rapport de l’intensité de la lésion par rapport au foie adjacent en FSE T2 et en SS DWI EPI était semblable.

Les patients étaient porteurs pour deux d’entre eux d’un carcinome hépatocellulaire bien différencié dont la taille moyenne était de 2,2 cm (figures 58, 59). et pour les deux autres il s’agissait de deux hyperplasies nodulaires focales présentes mesurant respectivement 2,3 cm et 3,4 cm (figures 60, 61).

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Figure 59 : Exemple 2 : Carcinome hépato cellulaire bien différencié du segment VI.

195 Figure 61 : Exemple 4 : Hyperplasie nodulaire focale du foie gauche.

Corrélation histologique :

Au sein de ce premier groupe, il existait deux lésions malignes (CHC bien différenciés) et deux lésions bénignes (deux hyperplasies nodulaires focales). Histologiquement ces quatre lésions présentaient un certain nombre de similitudes. Ces tumeurs étaient très cellulaires, homogènes sans nécrose, ni œdème, ni calcifications. Aucun stroma n’était individualisé. Dans tous les cas les espaces de Disse étaient conservés.

La caractérisation lésionnelle de malignité était faite uniquement sur des anomalies cytologiques et réarrangements architecturaux cellulaires associés aux critères immunohistochimiques pour les CHC.

L’architecture de ces lésions se révélait être très proche de celle du foie sain (figures 62, 63, 64).

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197 Figure 63 : Exemple 2 : CHC.

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Figure 64 : Exemple 3 et 4 : Hyperplasie nodulaire focale.

Dans ce premier groupe, l’imagerie de diffusion et la CDA n’ont pas permis de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.

Le deuxième groupe était représenté par des lésions hétérogènes avec double contingent, se manifestant en discret hypersignal périphérique sur les séquences en pondération T2 avec un centre en hypersignal franc. En imagerie pondérée en diffusion ces lésions présentaient également un double contingent en franc hypersignal pour la zone périphérique et en hyposignal pour la partie centrale (figure 65).Ces lésions présentaient des valeurs de CDA différentes : les zones périphériques présentaient toutes des CDA abaissées (par rapport au parenchyme hépatique adjacent) alors que les zones centrales présentaient des