O novo figurino de Hospital SA, agora aplicado a 34 estabelecimentos, encontra-se implementado desde a publicação da legislação no final de 2002, dando-nos alguma margem de manobra para avançarmos com um quadro analítico de oportunidades e riscos (Quadro 10).
Quadro 10 - Oportunidades e riscos do modelo SA
Oportunidades Riscos
Absorção do défice
Modelo empresarial clarificado Definição de meios e
responsabilidades
Clarificação da estrutura interna Limitação do endividamento Incentivos positivos ao desempenho
Selecção natural do pessoal
Novos défices, se forem irreais as tabelas ou atrasados os pagamentos
Esquecimento da cultura do sector
Direcções internas flutuantes e idiossincráticas
Incentivos ao desempenho dependentes da qualidade do sistema de informação
Pluralidade de estatutos de pessoal
Incentivos à redundância de recursos humanos e ineficiência
Do lado das oportunidades deparamo-nos com:
A clarificação do modelo empresarial, com a opção pela sociedade anónima e capitais exclusivamente públicos;
A definição de meios, em capital e receitas, a partir de facturação segundo tabela nacional, e de responsabilidades correspondentes, através da tentativa de transferir os riscos de má gestão para o conselho de administração, que a todo o tempo pode ser substituído pelo accionista Estado;
A clarificação da estrutura interna, vantagem já atrás encontrada nos hospitais públicos concessionados a gestão privada, como uma das armas importantes no funcionamento das estruturas de governo interno;
A limitação do endividamento está bem definida: 10% mediante autorização do accionista e acima de 30% acendendo a luz vermelha da demissão dos dirigentes, mas ninguém pode garantir que ela não passe de excepção a regra, pois só a prática o poderá demonstrar;
Acresce ainda o facto da libertação das redundâncias em recursos humanos não ser fácil nem automática, podendo cada hospital ter de conservar, por mais tempo do que a eficiência interna aconselharia, pessoal desnecessário eventualmente útil noutras unidades. Mas deve registar-se a boa construção da lei, que induz os melhores, ou pelo menos os mais interessados num desempenho bem qualificado, a ficarem e tacitamente aconselha os mais passivos a abandonarem o estabelecimento, como por selecção natural;
A criação de incentivos ao desempenho, porém devem ser selectivos, isto é, por definição, não podem abranger todos os funcionários, mas só uma parte deles, para que sejam realmente discriminantes do bom desempenho;
Gestores exteriores ao sector da saúde que terão: mais independência de julgamento; maior sensibilidade ao défice do que os gestores internos, longos anos habituados até à tolerância e mais sensíveis ao contracting-out - subunidades internas com autonomia total (empresas) ou parcial (centros de responsabilidade integrada) a quem se delegam responsabilidades de produção de bens e serviços intermédios, como os meios de diagnóstico, ou o controlo da infecção, ou a gestão da qualidade, ou o contracting-out a empresas externas a quem se adquiram
serviços logísticos, como a segurança, estacionamentos e portarias, limpeza, alimentação, transportes, aquecimento e lavandaria.
Finalmente, a absorção do défice passado é outra das grandes oportunidades que agora se oferecem aos Hospitais SA.
Todavia, cada uma destas oportunidades pode gerar riscos correspondentes. Os gestores vindos de outras áreas podem trazer inovação e fertilização cruzada, mas pecam por desconhecerem a cultura específica do sector. O risco estará na assumpção de uma das duas atitudes extremas: ou a agressividade desnecessária contra o irracional, cuja criação não se entende, ou a tolerância excessiva face a supostas especificidades de um mundo que se desconhece e em relação ao qual se criam complexos de não agressão. A sábia posição intermédia pode levar tempo a conseguir, tempo durante o qual se acumulam erros e vícios. O futuro imediato é largamente imprevisível. Parte dos dirigentes cessaram as suas funções, num curto espaço de tempo, por razões diversas: desajustamento do nomeado à função, frustração pessoal, incapacidade intrínseca, exoneração pelas razões previstas na lei.
Os incentivos ao bom desempenho apenas resultam se existir um sistema de informação apurado e atempado, permitindo assim, que o prémio ou recompensa surjam próximos da conduta que os gerou, e não deles distanciados de modo a perderem influência nas condutas futuras.
A pluralidade de estatutos de pessoal, necessária na fase de transição inicial, a qual pode bem durar uma década, traduz-se em maior complexidade de gestão e assimetrias de direcção, impossíveis de evitar, dada a complexidade técnica de cada situação e tendência natural de cada agente explorar a lei em vantagem própria. Finalmente, como já foi referido, a necessidade de contemporizar com direitos adquiridos pode eternizar distribuições ineficientes de recursos humanos, gerando redundâncias e vazios difíceis de colmatar.
Além dos aspectos referidos anteriormente, as críticas acentuam-se relativamente a: ausência de mecanismos reguladores, na medida em que o processo implica o apoio por parte de órgãos do Ministério da Saúde e até por entidades exteriores, que acompanhem a transição de todo o processo; estratégia de mudança (mudar de uma só vez 34 estabelecimentos), visto ser arriscado a conversão de tão grande número de institutos públicos em Hospitais SA devido à escassez nacional de experiência do modelo, o que
pode ter condicionado a eficácia da transição, sendo também de registar dúvidas e “ruídos de fundo” relativamente ao exercício da orientação/tutela e ao seu modo de exercício; e o mecanismo de escolha dos dirigentes dos Hospitais SA e, subsequentemente, das respectivas chefias intermédias - visto de um outro prisma - pela vulnerabilidade que a nomeação livre e incondicionada oferece ao partidarismo, amiguismo, incompetência, fraude, corrupção e a todas as habituais consequências dos processos de escolha a grande distância do mecanismo eleitoral de legitimidade democrática, em contexto de insuficiência fiscalizadora e de escassa responsabilidade social.
Os dados de avaliação dos Hospitais SA, os proveitos e ganhos dos hospitais registaram um crescimento cerca de 8% em 2003 face a 2001, valor que se aproximou do aumento verificado ao nível dos subsídios de exploração entregues pelo Estado (7,9%), não revelando qualquer efeito real da empresarialização sobre o volume das receitas próprias (OPSS, 2004). Também a taxa de crescimento (8%) foi semelhante ao padrão verificado em 2000 e 2001, sendo que o aumento das receitas dos hospitais do SNS foi de 7,6% e 7,9%, respectivamente.
No mesmo sentido os resultados do processo de empresarialização parecem não estar a corresponder às expectativas criadas, nomeadamente a nível financeiro. Existiu uma derrapagem nos prejuízos no exercício de 2003, os quais aumentaram face aos valores de 2001, tendo apresentado um saldo negativo de 127 milhões de euros e em 2004 tinham um prejuízo de 83 milhões de euros (OPSS, 2005).
A inexistência de mecanismos explícitos de contratualização, quer ao nível externo quer interno, tem em muito contribuído para que este grupo de hospitais continuem a funcionar como anteriormente, aguardando a cobertura dos seus défices e desresponsabilizando-se pelos seus resultados. Mas a contratualização pode melhorar e recentrar a comunicação à volta do desempenho e dos resultados obtidos, assentando o seu sucesso a médio e longo prazo em três pré-requisitos: i) um clima de confiança que se poderá estabelecer entre as partes; ii) um compromisso em perseguir um objectivo comum e tornar transparentes os resultados obtidos e iii) uma visão de conjunto que permitirá compreender que a contratualização poderá cobrir a multiplicidade de factores ligados nomeadamente à gestão de desempenho e à cultura organizacional (OPSS, 2004).
Deve também equacionar-se, em termos da natureza e da extensão da autonomia pretendida para o hospital público, o impacto do processo: na eficiência; na equidade de
acesso às prestações; na qualidade dos cuidados prestados, ao nível da estrutura, do processo e dos resultados (Chawla e Govindaraj, 1996); no acompanhamento e responsabilização por parte do público e na mobilização de recursos, já que a alteração de modelo nem sempre resolve alguns do problemas detectados nos hospitais, nomeadamente ao nível da obsolescência de instalações e equipamentos (Coll, 1996).
Ainda quanto à extensão da autonomia, continua a defender-se como essencial o recurso a soluções que apostem num modelo de gestão regulado pelo sector público, mas não convencional nem burocratizado, suportado por instrumentos conciliáveis com os princípios e com os valores que o hospital público deve prosseguir e defender, de modo a: sustentar o papel estruturante da vida comunitária que o hospital público prossegue; orientar a actividade do hospital sobretudo para o cidadão, satisfazendo as suas necessidades, promovendo os seus direitos e respeitando, tanto quanto possível, as suas expectativas; potenciar a prontidão e a fluidez de acesso sem qualquer forma de discriminação e concretizar a obtenção de significativas mais-valias em matéria de eficiência e, particularmente, de satisfação dos utentes e dos profissionais e, simultaneamente, garantir a máxima responsabilidades dos gestores.
Qualquer que seja a posição ideológica sobre a crescente adopção do paradigma empresarial no hospital público português, existem dúvidas fundadas de que algumas das condições indispensáveis ao sucesso da iniciativa não se encontram ainda realizadas e, por outro lado, há as que são tidas como prejudiciais. De acordo com Oliveira (2003), qualquer melhoria do sistema depende da capacidade reguladora do governo para acompanhar, supervisionar cada conversão, instituir métodos de cooperação e coordenação e, finalmente, aperfeiçoar as formas de distribuição de recursos dentro do sector hospitalar.