COMMENTAIRES ET DISCUSSION 1- L’approche méthodologique 1- L’approche méthodologique

Nous avons réalisé une étude transversale de janvier 2011 à Décembre 2011, qui nous a permis de faire le point sur les lésions précancéreuses et cancéreuses au CHU Gabriel Touré et aux Centres de Santé de Référence des Communes IV et V.

L´âge des femmes variait entre 17 et 90 ans, ceci nous a permis de faire une estimation de la fréquence des lésions précancéreuses et cancéreuses au CHU Gabriel Touré et aux CSRef CIV,V. En effet, l’idée actuelle concernant le cancer du col est de le considérer comme étant une maladie sexuellement transmissible (MST) ; et de ce fait, toute femme ayant eu des rapports sexuels doit bénéficier d’un dépistage régulier.

Certaines de nos patientes ont été perdues de vue, avec des tests positifs ou en traitement, ce qui constitue une situation préoccupante. En effet pour certaines de nos patientes l´adresse n´était pas correcte.

2- Les caractéristiques de la population étudiée 2.1- L’âge

Dans notre étude l´âge moyen était de 39,2 ans avec des extrêmes allant de 17 à 90 ans. Nos résultats se rapprochent de ceux de Megavand et al en 1996 en Afrique du sud avec 20 et 83ans [27].

Nos résultats diffèrent de ceux de Diallo D en 2006 au Mali qui a enregistré 25 et 49ans. [17]

Il est cependant important de souligner que les tests visuels sont moins efficaces chez la femme après la ménopause en raison de la tendance de la JPC à se retirer à l’intérieur de l’orifice cervical (OC) et les cellules exo cervicales sont pauvres en glycogène, rendant l’observation des lésions difficiles. Plus de la moitié de nos patientes sont venues d’elles-mêmes pour la visite de dépistage.

2.2- Le niveau socioéconomique et les antécédents gynéco-obstétricaux Le bas niveau socioéconomique corollaire d’une sous information sanitaire a fait que certaines de nos patientes n’avaient pas bénéficié à temps du dépistage du cancer du col d’une part et n’avaient pas d’autre part bénéficié de counseling sur la prévention des IST.

La plupart de nos patientes avaient une date de menstruation inférieure à un mois, soit 70% .Notre taux se rapproche de celui de Sacko R en 2008 au Mali qui était 68,5% [38].

Les contraceptifs qui ont été utilisés dans 39,9% des cas dans notre étude ne sont pas directement liés à la genèse du cancer du col de l’utérus.

[25]. Nos résultats sont légèrement supérieurs à ceux de Sacko R qui a relevé 38,3% [39].

Dans notre étude, les nulligestes et les paucigestes ont représenté 90,5% ; selon certains auteurs la multiparité et la maternité précoce restent un facteur de risque classique du cancer du col ; ces résultats sont significativement supérieurs à ceux de Sacko R qui a relevé 79,5% [39].

La multiplicité des partenaires sexuels constitue un facteur déterminant dans le cancer du col avec le risque d’IST (infection sexuellement transmissible).

Dans notre étude 46,5% des femmes avaient un partenaire polygame. Ces résultats sont supérieurs à ceux de Koné G au Mali qui a trouvé 42,3% de polygamie [22].

La polygamie n’est pas considérée comme un facteur de risque directement en cause du cancer du col ; mais avec les rapports sexuels non protégés, elle augmente le risque d’IST.

3- Fréquence des anomalies

IVA : Dans notre série l´IVA a permis de dépister 12,3% de cas acidophiles et 4% de cas de suspicion de cancer. Ces taux sont supérieurs à ceux de Megavand et al qui ont trouvé 3,1% d´anomalies [27] et largement inférieurs à ceux de Nene MB et al qui ont trouvé 57,3% d´anomalie [33].

IVL : Au cours de notre étude nous avons décelé 13,9% de cas avec zone iodo négative et 4% de cas de suspicion de cancer. Nos résultats diffèrent de ceux Diallo D qui a trouvé 6,8% de positivité et 1,6% de suspicion de cancer ainsi que ceux de Sankaranarayanan qui a rapporté une positivité de 17,8% [43].

Cette méthode semblable à celle de Schiller, utilisée depuis 1930, fut abandonnée au profit du frottis cervico-vaginal. Elle est actuellement en réévaluation [43].

A la colposcopie Dans notre étude, nous avons obtenu 6,25% de cas

d’inflammation ; 53,53% de cas d’atypie/CIN1/condylome/leucoplasie/VPH ; 15,21% de cas de CIN2-3 et 25% de cas de cancer invasif.

Ces résultats diffèrent de ceux de Diallo D qui a trouvé 0,9% (inflammation), 1,8% (atypie/CIN1/condylome/verrue/leucoplasie/VPH), 0,6%, (CIN2-3) et 1,1% (cancer invasif) [17] ; cela peut être dû au fait qu’elle a comparé le nombre de femmes ayant un test positif ( IVA-IVL) par rapport à l’ensemble de la population d’étude et non par rapport aux femmes ayant présentées des anomalies.

Cependant la fréquence des anomalies colposcopies est estimée selon les auteurs entre 1,8% [43] et 28,8% [12].

2. A l´histologie : Nous avons trouvé 25,13% de cancer invasif, 1.63%

d´adénocarcinome. Ces résultats diffèrent de ceux de certains auteurs qui ont trouvé que le carcinome invasif est estimé entre 0,2% [14, 43] et 2,5% [29].

La grande variabilité de ces chiffres s’explique par l’utilisation de concentrations différentes d’acide acétique allant de 3 à 5%. Il pourrait s’agir d’un problème d’interprétation des auteurs, lié à l’appréciation du changement de coloration ou à la luminosité ; de l’expérience des intervenants ou de la qualité du matériel utilisé.

La prévalence des lésions cancéreuses invasives est relativement uniforme dans les pays en développement : elle est partout inférieure à 1% (entre 0,2 et 0,7) sauf dans l’étude de Millongo [29] au Burkina Faso où la prévalence du cancer atteint 2,5%. De même notre taux de cas invasif semble élevé (25,13%).

Il pourrait s’agir d’un biais de vérification. En effet le dépistage se déroule dans un service où exerce un gynéco-obstétricien. Une patiente qui vient pour un motif de consultation tel que (métrorragies, leucorrhées, ou autre….), pourrait profiter pour faire son dépistage.

5- Traitement et suivi

Au cours de notre étude 255 patientes ont présenté des lésions précancéreuses et cancéreuses du col aux tests IVA IVL, dont 157 cas de dysplasie et 98 cas de cancer.

Deux cent quarante-deux (242) femmes ont effectué le traitement soit 94,9%.

En effet 61 patientes soit 25,2% ont subi une RAD qui est un excellent moyen de traitement des lésions dysplasiques, 6,2% ont subi la cryothérapie et 24,4%

ont été soumis à des traitements palliatifs.

Trente-neuf cas d´hystérectomie ont été réalisés soit 16,1%.

Cependant 12% de décès ont été notés, les pertes de vue ont représenté 15%.

Nos résultats diffèrent de ceux de Diallo D qui a trouvé 1,5% de cryothérapie, 0,1% de RAD et 0,7% de chirurgie [17]. Cela peut être dû au fait qu’elle a comparé le nombre de femmes ayant fait le traitement par rapport à l’ensemble de la population d’étude et non par rapport aux femmes ayant présentées des anomalies, cependant une révision de ses chiffres montre 25,6% de cryothérapie, 2,5% de RAD, 13% de chirurgie ; ce qui dénote d’une nette amélioration dans la prise en charge ces deux dernières années.

Nos résultats ne concordent pas avec ceux de Basu et al, qui ont traité 58,2%

(71/122) de patientes présentant des lésions de haut grade par la cryothérapie (39,3%), la RAD (16,4%), la conisation (2,4%) [6].

Cent vingt-neuf des 336 cas (38,4%) de lésions de bas grade ont été traités par la cryothérapie (127 cas) et la RAD a été réalisé dans 2 cas (1,5).

Au cours de notre étude les difficultés ont été l´absence de traitement chez certaines femmes avec les lésions précancéreuses et cancéreuses et le suivi post thérapeutique.

Après le traitement, les patientes sont revues, un mois plus tard, puis à trois mois, puis à six mois, puis à un an. Un nouveau traitement est donné dans les

lésions précancéreuses.

V- CONCLUSION

Au terme de notre étude portant sur 2027 patientes dépistées, nous pouvons retenir que le cancer du col constitue un problème de santé publique.

La positivité de l’IVA et de l’IVL a été respectivement de 16,3% et 17,9%.

Les lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus ont représenté respectivement 42,88% et 26,77%. Le type histologique le plus fréquent a été le carcinome épidermoïde invasif avec 25,13%. La Résection a l’anse diathermique a été le plus souvent l´alternative thérapeutique à cause de la prédominance des lésions précancéreuses, l´hystérectomie totale a été réalisée dans seulement 16,1% des cas. Certaines patientes ont été perdues de vue après le traitement. 12,8% cas de décès ont été notés parmi celles régulièrement suivies.

Nous pouvons dire que les méthodes d’inspection visuelle sont des tests simples, peu coûteux, facilement acceptables par la patiente et le résultat est systématique à la fin de l’examen ; permettant de dépister efficacement les lésions précancéreuses du col de l’utérus.

La prise en charge des lésions précancéreuses est facile. Mais s´il s´agit du cancer invasif, les difficultés du traitement sont liées au stade clinique et à l’insuffisance du plateau technique.

VI- RECOMMANDATIONS