Por mais de 30 anos, a bioética tem caminhado revolucionando o pensar da sociedade, embora ao procurar a “verdadeira bioética” observa-se que esse andar em conjunto, parte de muito longe e abrange as mais diversas culturas (Berlinguer, 1991). Mas, é ao redor do binômio bioética-sociedade que se centra o Paradigma Bioético. Este procura esclarecer e sustentar, na sua estrutura e conteúdos, a ampliação de conhecimentos e o estímulo para a expansão dos saberes teóricos e práticos, visando assim, dar resposta aos velhos e conhecidos problemas, além dos novos dilemas que emergirão na sociedade.
Para Correia (1996), embora a bioética seja uma ciência nova, coexistem no mundo vários paradigmas que lhe dão embasamento. O autor caracteriza dois elementos como pontos de partida utilizados pelos mais conceituados bioeticistas: o olhar antropológico dos autores Perigo, Tettamanzi, Malherbe, Leone, Spinsanti dentre outros; e o segundo ponto, o referencial da ética dos princípios baseado na beneficência, não maleficência, respeito à autonomia e justiça (Childress, Beauchamp, Engerlhart e Jonsen dentre outros).
Os primeiros autores defendem a necessidade de fazer bioética a partir do fundamento antropológico, desde uma posição filosófica humanista, isto é, no sentido de um conhecimento do homem como sujeito em todas suas dimensões sendo assim, um modelo globalmente humanista que o procura fazer, no possível, mais integral (Correia, 1996).
Segundo Ommati (1997), estes paradigmas são encontrados em diferentes partes do mundo, sendo todos passiveis de defesa e, muitas vezes, formando uma interconexão entre eles pela dificuldade de se explicar toda a riqueza ética recorrendo apenas a um modelo básico.
Justifica Alvarinhas (2001) que esta diversidade dos paradigmas bioéticos deve- se a esta abarcar tanto o conhecimento das ciências da vida na sua amplitude epistemológica, como também na filosófica, antropológica, cultural e social. Para este autor, deve-se a imprescindível necessidade de reconhecer a teoria dos valores nas suas diversas vertentes e, a partir daí, poder esclarecer uma posição axiológica frente aos problemas que se apresentem na ciência que criamos.
Neste sentido, para o autor, a bioética não pode ser considerada nem unicamente como ramo da moral, nem exclusivamente como uma disciplina de uma atividade profissional. Segundo Alvarinhas (2001), a bioética é pluridisciplinar e,
além de inserir-se no campo filosófico epistemológico, tem passado a introduzir-se na essência das ciências da vida e da sociedade como um todo nas suas múltiplas manifestações.
A partir dessas tradições filosóficas mencionadas, vários modelos de análise teórica se formularam dando lugar aos paradigmas bioéticos vigentes, genuínos representantes das correntes científicas de enfocar o mundo e seus dilemas éticos- sociais, assim como, de tomar partido ante estes dilemas da vida cotidiana.
Para Schramm e Kottow (2001), a incorporação dos avanços tecnológicos e científicos no campo das ciências da vida e da saúde tem trazido uma demanda pelas novas questões bioéticas, nem sempre possíveis de serem debatidas pelo Paradigma Principialista de Beauchamp & Childress. Embora a saúde pública e a biomedicina tenham a sua própria especificidade teórica, prática e normativa, compartilhar a categoria genérica “saúde” não garante que o modelo possa ser aplicado às preocupações do coletivo. Os autores propõem outros princípios para enfrentar os dilemas ético/morais no âmbito da Saúde Pública, como são: o Princípio da Solidariedade, Ética da Responsabilidade, Responsabilidade Óntica (com o ser) e Diacônica (com o outro) e Ética da Proteção. Porém, os autores salientam que mesmo assim, não serão resolvidas todas as questões éticas em saúde pública, somente isto trata-se de uma alternativa de aproximação para o debate.
A preocupação de Fermin Roland Schramm, bioeticista brasileiro da Escola de Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, ante as dificuldades de contar com um paradigma que desse suporte para os dilemas éticos contemporâneos já havia sido desenvolvida, porém, daquela vez, pensando em uma ética mais voltada para a relação médico-paciente a partir de um trabalho sobre transição paradigmática, metamorfose da ética médica e emergência da bioética. Naquele trabalho, Almeida e
Schramm (1999), afirmavam que a tranqüilidade para o debate dos problemas éticos do cotidiano que sustentava a tradição hipocrática entrou em crise nos anos 60. Assim, no processo de transição paradigmática os autores identificam quatro estágios, cada um deles com características bem definidas.
O primeiro estágio fundamenta-se nos princípios morais do código hipocrático, desde o marco dos deuses gregos, invoca os princípios da arte de ensinar a medicina e educar as gerações médicas, além de proibir o aborto, eutanásia e relações sexuais com os pacientes. Estes princípios eram considerados como sagrados e invioláveis, colocando o médico em um patamar legal com poder de atuar em favor das leis da natureza e do “bom cuidado” de seus pacientes (Almeida e Schramm, 1999).
Entretanto, esta tradição médica secular polarizava, até os últimos 30 anos, a determinação na relação médico-paciente para o profissional de saúde, dotando-lhe de toda autonomia de decisão do certo e do errado, em favor de uma beneficência unilateral a partir da compreensão exclusiva do médico que ignorava a posição do paciente (Gracia, 1990; Almeida e Schramm, 1999; Lorenzo, 2001).
Assim, inicia-se um segundo estágio nos anos 60, quando a partir dos avanços tecnológicos e das preocupações com a vida na terra, se renova a discussão sobre os elementos gênicos da bioética. Caracteriza este estágio as discussões sobre valores morais que emergiam dos movimentos democráticos e anti-raciais nos Estados Unidos a favor de minorias e questões de gênero. Por outra parte, a fragmentação dos cuidados com a saúde, envolvendo vários profissionais, além do papel das instituições e a incorporação de tecnologias despersonalizando a saúde (Almeida e Schramm, 1999).
Neste período, começou a introdução de trabalhos da área de sociologia na, até então fechada, relação médico-paciente. Muitos desses, inclusive se posicionando a favor dos direitos do paciente e apontando para uma imperiosa necessidade de modificar comportamentos dos médicos com a finalidade de reduzir danos à integridade de seus pacientes e humanizar a relação (Caprara e Franco, 1999). Este período, também foi marcado pelo desvendamento de denúncias sobre más práticas na relação médico-paciente que se chocaram com os princípios morais da época (Almeida e Schramm, 1999).
Nesse período, surge nos Estados Unidos, o Modelo Principialista de Beauchamp e Childress tornando-se, na opinião de muitos autores, o melhor modelo para a resolução de conflitos éticos em casos clínicos (Lorenzo, 2001; Kipper e Clotet, 2002).
Este Modelo tem sua origem na moralidade comum e sua teoria está baseada em princípios definidos conceituados como de prima facie sendo eles: o respeito à autonomia, beneficência, não maleficência e justiça (Beauchamp e Childress, 1994). Goldim (2002) caracteriza o conceito como:
Uma obrigação que se deve cumprir, a menos que ela entre em conflito, numa situação particular com um outro dever de igual ou maior porte. Um dever prima facie é obrigatório, salvo quando for sobrepujado por outras obrigações morais simultâneas (Goldim, 2002).
No entanto, para Lorenzo (2001), o surgimento deste modelo não se deve às reflexões filosóficas sobre a crise ética por parte da classe média ocidental e, sim por exigências e pressões por direitos de cidadania nos cuidados de sua saúde, aí se destacando, sobretudo, o grande número de processos médicos que oneraram as grandes empresas e seguros de saúde nos Estados Unidos (Lorenzo, 2001).
Na prática, nos posicionar e determinar nossas condutas enquadrando-nos nestes princípios constitui um grande desafio, quanto mais estabelecer prioridades
de atuação no caso em que dois ou mais princípios contraponham-se no momento da decisão entre o que é certo ou errado.
Para Almeida e Schramm (1999), radica precisamente nessa difícil hierarquia, a lacuna ética, caracterizada na falta de integralidade e coordenação entre os princípios. A crise do segundo estágio assentou os alicerces para o período do anti- principialismo (terceiro estágio).
Deve-se considerar que além do paradigma principialista de Beauchamp e Childress, existem outras tendências que atuam paralelamente, embora sejam colocadas pelos autores em um estágio mais contemporâneo. Já Fabri dos Anjos (1996:26) mostra como permeiam, neste campo, tendências polarizadas que podem se inserir diversamente nas macro-tendências propostas por Gracia (1990). Em princípio, são elas, além da principialista de Tom Beauchamp e James Childress já enunciada, a do Liberalismo, Bioética das Virtudes, Casuística, Feminista, Naturalista, Personalista, Contratualista, Hermenêutica e Libertária.
Almeida e Schramm (1999) apontam na existência dessas tendências as bases do anti-principialismo. Os autores discutem, como para outros olhares e de outros pontos de vista, a hierarquia dos princípios é bem outra. Ommati (1997); Fabri dos Anjos (1996) e Almeida e Schramm (1999) colocam a hierarquia da autonomia no paradigma Libertário desenvolvido nos Estados Unidos por Tristam Engelhardt, baseada na tradição político-filosófica do liberalismo norte-americano na defesa dos direitos e da propriedade dos indivíduos. Isto se evidência na tendência que os seguidores conferem à propriedade sobre o corpo, questiona assim, os seculares ditames hipocráticos sobre a vida e o aborto. Segundo este paradigma, existe uma ausência de “categorização de pessoa” para fetos e embriões, sendo que uma vez propriedade pessoal, nada impede que o indivíduo possa negociar seus próprios
órgãos e sangue (Fabri dos Anjos, 1996; Ommati, 1997). Esta posição tão libertária sofreu árdua crítica, o que levou Engelhardt a reformular a prioridade da autonomia, desta vez precedida pela informação consentida (Almeida e Schramm, 1999). Embora seja óbvio que a informação consentida assenta-se nas bases da autonomia individual.
Outro paradigma que Almeida e Schramm (1999) identificam, neste terceiro estágio, é o Paradigma das Virtudes defendido por Edmund Pellegrino e David Thomasma. Segundo Ommati (1997), ele reage à perspectiva individualista dos precedentes. A bioética das virtudes embasa-se na tradição grega aristotélica e coloca a tônica no agente, particularmente no profissional de saúde (polarizando a relação ao invés de Engelhardt, que focalizava o paciente), mas integrando o paciente no processo de decisão. A virtude vista como a prática do bem, fomentada na educação e na prática clínica dos profissionais. (Ommati, 1997).
Sendo a virtude uma disposição que se aperfeiçoa pelo hábito, enfatiza- se a ação pela educação dos profissionais da saúde e na prática clínica, o que conduzirá à prática do bem. A grande dificuldade está em motivar os profissionais para o valor da virtude (Ommati, 1997).
Para Fabri dos Anjos (1996), a bioética das virtudes propõe boa formação para médicos e profissionais no caráter e personalidade e, atua também no papel da religião para contribuir nesse sentido. Almeida e Schramm (1999) colocam que os profissionais de saúde devem agir não só na cura do paciente, senão também lhes providenciar ajuda. Contextualiza este posicionamento a pergunta inicial a ser utilizada na relação médico-paciente. Como eu posso ajudar-lhe?
Descrevem-se na relação profissional-paciente, as “virtudes” para a prática profissional-humanizada centrada na conquista da verdade, benevolência, compaixão, liberdade ou interesse pessoal, honestidade individual, justiça e prudência (Almeida e Schramm 1999).
Outro paradigma que merece atenção, segundo Almeida e Schramm (1999), é o casuístico dos autores Albert Jonsen e Stephen Toulmin. Este paradigma incentiva a análise caso por caso em um plano analógico, situando-se no extremo oposto da análise principialista, mais generalizada (Ommati, 1997).
A tendência antropológica no debate da bioética deu lugar ao Paradigma Naturalista, definido assim, por Fabri dos Anjos (1996), ou considerado como Antropológico-Personalista, para Ommati (1997), ou como Paradigma Personalista, por Neves, (1996) ou, ainda, simplesmente chamado de Antropológico, por Correia, (1996). Este paradigma, segundo Ommati (1997), é mais abrangente no cenário europeu. Dentre os seus defensores destacam-se Perico, E. Sgreccia, D. Tettamanzi, S. Leone, J.F. Malherbe, C. Viafora e S Spinsanti, Trata-se de “uma antropologia filosófica como conhecimento do homem, enquanto sujeito na sua globalidade”. O Paradigma desenvolve um raciocínio deontológico de fundamentação teleológica que considera o ser humano, na sua dignidade universal, como valor supremo do agir (Ommati, 1997).
Procura enunciar as características essenciais da pessoa: unicidade da subjetividade (caráter singular e irrepetível da pessoa como único ser original), o caráter relacional da intersubjetividade (a pessoa é, por natureza e condição, um ser aberto aos outros e ao mundo) e a comunicação e solidariedade em sociedade (responsabilidade social de cada pessoa na construção do verdadeiro humanismo numa perspectiva de justiça eqüitativa) (Ommati, 1997).
O reconhecimento à subjetividade/singularidade faz dele ideal para uma linha antropológica-ética do cuidado integral e humanístico do ser. Cabem aqui as posições sobre a relação médico-paciente de Caprara, Franco, Ayres, Paiva, Pinheiro, Cecílio, Mattos e outros que se preocupam por uma integralidade do cuidado desde várias perspectivas, porém reconhecendo o sujeito como ser no mundo e garantindo-lhe a dignidade e respeito sob a ótica da alteridade.
Segundo Almeida e Schramm (1999), outra característica deste terceiro estágio é a flexibilidade de critérios na decisão de tomar partido frente a uma realidade o que deveria ser feito com a maior tolerância ética possível.
Porém, o quarto e último estágio, para Almeida e Schramm (1999), está caracterizado por uma forte dose de nihilism & skepticism que vai ao encontro/ruptura com a filosofia e ética contemporânea. Para os autores, embora as correntes atuais avistem uma luz, na esperança de uma aplicação bioética universal, por enquanto estes campos não estão totalmente definidos. Eles se fazem presentes, porém nas propostas de estudar as realidades e opções morais que facetam o trabalho cotidiano dos profissionais de saúde, na hora de levar em conta o estilo de vida e os avanços tecnológicos que acompanham as novas formas de atitudes sociais, sendo estes pela sua vez, determinantes dos valores morais na sociedade.
5.5 A relação médico-paciente: perspectiva da integralidade das práticas e