La collecte des données relatives aux patients au sein de RéAC : organisation et participation des acteurs de l’aide médicale urgente

Les données relatives aux arrêts cardiaques sont issues du recueil d’information de style Utstein organisé dans le cadre du registre national français des arrêts cardiaques RéAC. Ce registre est fondé sur la participation de « centres d’urgences » identifiés géographiquement : établissements de santé, Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU) et Structures Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR). L’ensemble de ces centres d’urgence participent à l’organisation de l’aide médicale urgente et de l’urgence pré-hospitalière en France.

a. L’aide médicale urgente en France : une organisation à plusieurs niveaux

« L’aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état » article L 6311-1 du CSP).

153

Sur la base de cette définition, et par le biais des établissements de santé autorisés à ce titre (article L 6311-2 du CSP), les SAMU et les SMUR participent à l’organisation de l’aide médicale urgente :

 Les SAMU ont pour « mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence » et peuvent joindre « leurs moyens à ceux qui sont mis en œuvre par les services d'incendie et de secours » si la situation d’urgence le nécessite (article R 6311-1 du CSP)

A cet effet, les SAMU (article R 6311-2 du CSP) : 1° Assurent une écoute médicale permanente.

2° Déterminent et déclenchent, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels.

3° S'assurent de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou privés adaptés à l'état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et font préparer son accueil. 4° Organisent, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires. 5° Veillent à l'admission du patient.

 Les SMUR ont quant à eux pour missions (article R 6123-15 du CSP) :

1° D'assurer, en permanence, en tous lieux et prioritairement hors de l'établissement de santé auquel ils sont rattachés, la prise en charge d'un patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation, et, le cas échéant, et après régulation par le SAMU, le transport de ce patient vers un établissement de santé.

2° D'assurer le transfert entre deux établissements de santé d'un patient nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet.

Pour l'exercice de ses missions, l'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend un médecin. Un SMUR autorisé doit en effet respecter un certain nombre de conditions techniques de fonctionnement (cf. notamment les articles D 6124-12, 13, 14 et 16 du code de la santé publique), parmi lesquelles des conditions relatives à la

154

composition de l’équipe d'intervention. Cette équipe « comprend au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote », et « le médecin régulateur de la structure d'aide médicale urgente adapte, le cas échéant en tenant compte des indications données par le médecin présent auprès du patient, la composition de l'équipe d'intervention aux besoins du patient », l’équipe d’intervention pouvant être limitée à deux personnes, dont le médecin, en cas de transfert inter-hospitalier. Enfin, l’implantation des SMUR doit permettre d’assurer la couverture de l’ensemble du territoire concerné par le schéma d’organisation des soins d’une région (article R 6123-14 du CSP).

Les SAMU déclenchent et coordonnent les interventions des SMUR et des antennes des SMUR, l’équipe mobile du SMUR (ou de l’antenne) devant « informe(r) à tout moment le SAMU du déroulement de l’intervention en cours » (article R 6123-16 du CSP). Les modalités de coopération entre les SAMU et SMUR font notamment l’objet d’une convention dans le cadre de réseaux de prise en charge des urgences (articles R 6123-26 à 32 du CSP).

Il convient également de souligner le rôle joué par les médecins correspondants du SAMU dans les territoires où le temps d’accès à une prise en charge en urgence est supérieur à 30 minutes, ces médecins intervenant dans l’attente du SMUR sur demande de la régulation médicale.

Les missions et actions des SAMU et SMUR s’inscrivent par ailleurs dans un modèle organisationnel à deux niveaux associant d’autres dispositifs de secours (comme cela est mentionné dans la définition juridique de l’aide médicale urgente) : un premier niveau d’intervention des services d’incendie et de secours (ainsi que de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris en Ile-de-France), un second niveau d’intervention de l’aide médicale urgente [228].

Ce modèle a fait l’objet d’un référentiel commun d’organisation des secours à personne et de l’aide médicale urgente. Ce référentiel a été élaboré à l’initiative d’un comité quadripartite composé de représentants des structures de médecine d’urgence, des services d’incendie et de secours, de la direction de la défense et de la sécurité civile (DDSC) et de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). Réalisé en 2008, initialement publié en

155

avril 2009, ce référentiel a été actualisé par arrêté ministériel du 5 juin 2015. Cet arrêté du 5 juin 2015 marque une étape importante du point de vue de la prise en charge des arrêts cardiaques. La nouvelle doctrine en matière d’organisation des secours et soins urgents accorde en effet une place particulière aux arrêts cardiaques à la suite d’une évaluation de la version précédente du référentiel réalisée par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection Générale de l'Administration (IGA)8

L’arrêté du 5 juin 2015 portant modification de l’annexe I et de l’annexe VI du référentiel commun d’organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente du 25 juin 2008 prévoit ainsi que l’arrêt cardiaque et la mort subite :

 relèvent désormais des « situations cliniques particulières » inscrites au nombre des « motifs de départ réflexe des moyens des services d’incendie et de secours (SIS) » (de même pour les « circonstances particulières », entre autres, que sont la noyade, la pendaison, l’électrisation et le foudroiement)

 sont insérés dans la « liste des situations cliniques pouvant faire l’objet de l’initiation d’un protocole infirmier de soins d’urgence (PISU) par un infirmier sapeur-pompier, jusqu’à l’intervention d’un médecin ».

Sur ce dernier point la circulaire interministérielle DGOS/R2/DGSCGC no 2015-190 du 5 juin 2015 précise d’ailleurs :

 qu’ « un infirmier peut, avant l’intervention d’un médecin et sous certaines conditions, initier des protocoles infirmiers de soins d’urgence (PISU) en raison du bénéfice attendu pour le patient d’une réponse urgente et formalisée jusqu’à l’intervention d’un médecin (art. R. 4311-14 alinéa premier du code de la santé publique) » , sans que cela s’inscrive dans le cadre d’une démarche dite de « coopération entre professionnels de santé » ayant pour objet « d’opérer entre eux des transferts

8 Benevise F, Delaporte S, Becq-Giraudon M. Evaluation de l’application du référentiel d’organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente. Rapport Définitif. Inspection Générale des Affaires Sociales – Inspection Générale de l’Administration. IGAS, RAPPORT N° 2013-182R/ IGA N°14063-13128-01. Juin 2014

156

d’activités ou d’actes de soins » ou ayant pour objet « de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient » (art. L. 4011-1 du code de la santé publique)

 que de tels actes doivent être distingués de ceux réalisables par un infirmier sapeur-pompier sur prescription préalable d’un médecin régulateur du SAMU, actes qui peuvent entrer dans le cadre de la télémédecine et qui, mettant en rapport ce médecin régulateur et l’infirmier sapeur-pompier, ont vocation « à être validés en amont conjointement par le chef de service du SAMU et le médecin-chef du SIS et être conformes aux recommandations des sociétés savantes concernées, notamment celles émises par la Société française de médecine d’urgence (SFMU) ».

b. La médecine d’urgence en (Ile de) France

Dans la dernière livraison de son panorama des établissements de santé9, la DREES recensait en 2016 (données France entière) :

 719 structures d’urgences (641 établissements de santé disposant d’une autorisation à ce titre) qui ont réalisé une activité de 21 millions de passages (en hausse de + 3,5 % par rapport à 2015 ; le nombre de passages était de 10.1 millions en 1996)

 103 SAMU en charge de la régulation médicale, du déclenchement et de la coordination des interventions des SMUR

 399 SMUR qui assurent la prise en charge et les transports

Pour ce qui est de l’Ile de France, on recense (données issues du Projet Régional de Santé 2018-2022) :

 122 établissements (sites) autorisés (16 à Paris, 17 dans le département 77, 15 dans le 78 et le 91, 16 dans le 92, 17 dans le 93, 13 dans le 94 et le 95)

 8 SAMU (1 par département)

 41 SMUR (6 à Paris, 8 dans le 77, 5 dans le 78, 6 dans le 91, 3 dans le 92, 5 dans le 93, 2 dans le 94, 6 dans le 95)

157

L’Ile-de-France fait partie des régions bénéficiant d’une bonne couverture régionale avec un temps d’accès inférieur à 30 minutes pour l’ensemble de la région. Pour ce qui est des départements de la « Petite Couronne » en particulier, objets de la présente étude, ce temps d’accès est inférieur à 20 minutes, et même à 10 minutes pour une grande majorité des communes concernées (Figure 49).

Quant à l’accessibilité à un SMUR, le temps d’intervention s’inscrit dans un délai de 20 minutes pour 80 % de la population de la région (Projet Régional de Santé 2013-2017).

Figure 49 : Temps d’accès aux urgences en Ile-de-France

(Sources : BDTOPO Ile-de-France, INSEE et ARSIF)

Les structures d’urgences d’Ile-de-France représentent en termes d’activité environ 4 millions de passages et 100.000 interventions SMUR.

c. La participation au recueil d’informations dans le cadre de RéAC

A ce jour 94 SAMU (sur 103) participent au recueil d’informations au plan national dans le cadre de RéAC. A ces centres d’urgences qui, outre leur mission de régulation, assurent également le déclenchement et la coordination des SMUR, il convient d’ajouter 286 SMUR participants.

158

En tant que registre, RéAC organise le recueil d’informations à partir d’un questionnaire intégrant les variables de base mais également des variables supplémentaires préconisées par les recommandations internationales relatives au style d’Utstein [8]. Par ailleurs, un second questionnaire, complémentaire, est renseigné par les services participants dans le cadre du suivi à 30 jours des patients ayant survécu à un arrêt cardiaque après leur admission dans un établissement hospitalier. Les données sont saisies par le médecin de l’équipe du SMUR, le cas échéant avec l’assistance d’un(e) infirmier(e), d’un(e) secrétaire ou d’un(e) attaché(e) de recherche clinique [4] (Annexe 3). Un dispositif de contrôle de la qualité des données est mis en œuvre en temps réel lors de leur saisie en ligne afin de détecter d’éventuelles erreurs, incohérences ou informations aberrantes. Une série de tests est également réalisée hors connexion au registre afin de détecter d’autres types d’erreurs pouvant nécessiter l’engagement d’une procédure de vérification par l’équipe du SMUR. Enfin des enregistrements sélectionnés aléatoirement sont analysés par un attaché de recherche clinique afin d’identifier des incohérences ou erreurs de nature à faire évoluer les tests automatisés dans le cadre d’une amélioration du contrôle qualité.

Au regard de l’objet de la présente étude, il convient de préciser que RéAC inclut les données relatives à l’ensemble des arrêts cardiaques extrahospitaliers, et ce quels que soient leur étiologie ou l’âge des patients, dès lors que ces arrêts cardiaques ont été constatés par un service d’urgence.

Grâce à la participation des SAMU et SMUR, le registre RéAC a pu recueillir les données relatives à près de 100.000 arrêts cardiaques extrahospitaliers depuis le début de son déploiement au plan national en 2012.