Coding and scoring 1. Learning outcomes

Ao retomar o método de condução da RI, chega-se à etapa da apresentação da revisão. (GANONG, 1987).

Para tanto, buscou-se, no decorrer do texto, revisar as produções científicas sobre o ensino do cuidado de enfermagem em saúde mental após a mudança curricular. E pôde-se constatar, nas revisões lidas e discutidas, que esse tema especificamente é quase ausente nas produções teóricas, tendo em vista que, nesta revisão integrativa, nenhum estudo o pesquisou enquanto tema principal de sua abordagem.

Através dos agrupamentos temáticos, foi possível estabelecer a relação entre o objeto da revisão e os estudos. Dessa relação, estabelecida a partir das DCNs, resultou a possibilidade de se traçar, em linhas gerais, o contexto que poderá se deparar nesta tese.

Os seguintes temas, emergidos do agrupamento temático, foram discutidos e analisados a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais: implicação curricular para o ensino do cuidado de enfermagem em saúde mental; cuidado de saúde mental no ensino e na prática; teoria e prática das competências e habilidades para o ensino de enfermagem em saúde mental; estratégia de ensino para/na prática; e estágios clínicos de

enfermagem em saúde mental.

Inferem-se, a partir da revisão integrativa, os seguintes aspectos para esta pesquisa:

- O conteúdo do cuidado de enfermagem em saúde mental no Currículo do Curso de Graduação, a partir das DCNs, poderá estar descrito no PPC, bem como nos Planos de Ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental.

- Conforme a modalidade de currículo instituído no PPC, o ensino do cuidado de enfermagem em saúde mental poderá estar diluído no decorrer do curso.

- O perfil do egresso, registrado no PPC, reflete o tipo de complexidade na qual o ensino do cuidado deve ser construído.

- Através dos Planos de Ensino, a bibliografia utilizada deve estar coerente com o perfil do egresso, seu contexto para atuação e o cuidado de enfermagem em saúde mental.

- Nos Planos de Ensino, a bibliografia também poderá referenciar literaturas que dissertem sobre a integralidade, interdisciplinaridade, educação permanente, o território, as Políticas de Estado para Educação e Saúde, e sobre a clínica para o campo de saúde mental, como possíveis constitutivos de um cuidado de enfermagem em saúde mental.

- No PPC e no Plano de Ensino, a competência e a habilidade poderão indicar o cuidado como conteúdo a ser desenvolvido.

- No PPC deverá estar descrita a metodologia pedagógica utilizada para o ensino do referido curso.

- No Plano de Ensino poderá constar, como estratégias de ensino, a utilização de grupos, bem como de participantes, além de estudantes e docentes.

- No PPC e no Plano de Ensino deverá constar o local de atividade teórico-prática e estágio, devendo ser este coerente com a Política Nacional de Saúde Mental.

3 REFERENCIAL TEÓRICO-FILOSÓFICO

A escolha pelo referencial teórico-filosófico se dá pela visão de mundo do pesquisador, que é permeado pelas ideologias7 presentes na sociedade.

Para romper com as ideologias no campo da saúde mental e da atenção psicossocial, que se configuram, principalmente, no modo de produção do conhecimento, a partir de doença mental pela racionalidade médica, o processo de Reforma Psiquiátrica (RP)8 tem-se caracterizado como uma ruptura em relação à psiquiatria tradicional. Isso ocorre especial-mente, quando recusa a compreensão do sofrimento humano apenas como objeto puro e sim-ples da doença mental. Assim, a RP visa colocar a complexidade do ser humano como princípio das discussões teórico-práticas.

O processo de RP, que fundamenta a Política Nacional de Saúde Mental (BRASIL, 2009a), utiliza-se do Paradigma Psicossocial (PP) como uma das possibilidades de abordagem teórica para se visualizar a prática das intervenções. O PP analisa criticamente as relações entre dois modelos teórico-práticos para o campo da saúde mental - o modo asilar e o modo psicossocial, nas ações em saúde, a partir da existência humana em sua complexidade.

O Paradigma Psicossocial contém em suas bases epistemológicas o Paradigma da Complexidade de Morin, o Paradigma Emergente de Boaventura Santos e o Paradigma da Nova Aliança, de Prigogine e Stengers. Esses referenciais permitem ao PP um diálogo entre diferentes disciplinas para ampliar as estratégias de cuidado à demanda em saúde mental, com vistas a possibilitar um novo paradigma científico, ético e político (YASUI, 2006).

A origem do termo psicossocial, segundo Amarante (2007), remonta os anos 40 (século XX), quando os pacientes psiquiátricos

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7 _{O conceito de ideologia para Gramsci é tudo o que está organizado no plano das ideias; é a}

explicação pela qual uma classe pode exercer hegemonia sobre as demais; ideologias são concepções de mundo que se constroem, desconstroem e manifesta na arte, no direito, na atividade econômicae em todas as manifestações da vida individual e coletiva. Ideologia também se relaciona com a capacidade de inspirar atitudes concretas para a ação. É o terreno sobre o qual os homens adquirem consciência de sua posição. O autor distingue quatro níveis de presença da ideologia: filosofia, religião, senso comum e folclore (GRAMSCI et al., 2001, p. 183-187).

8 _{Aqui entendido como Processo Social Complexo que se articula nas dimensões}

epistemológico-conceituais, teórico-práticas, jurídico-políticas e socioculturais (AMARANTE, 2008a).

passaram a decidir sobre seus tratamentos. Amarante (2007) cita George Rosen para explicar que o vocábulo psicossocial surgiu a partir do livro Psychosocial Medicine, de James L. Halliday, em 1948.

Halliday (1948) afirma que o termo psicossocial surgiu da ideia de que as mudanças que ocorrem na sociedade interferem também no comportamento biológico, na saúde psicológica e social de uma comunidade.

Essa constatação de Halliday, de associar o social e o psicológico ao biológico, também se confirma em Costa-Rosa, Yasui e Luzio (2003), ao referirem que o termo psicossocial se origina de duas vertentes: a primeira aborda a transformação da prática médica na tentativa de integração da dimensão social presente na produção das enfermidades; a segunda vertente designa as experiências de reforma da psiquiatria, agregando ao seu objeto aspectos psíquicos e sociais.

Para Amarante (2008b), qualquer processo de formação em saúde mental deve se iniciar com a reflexão sobre o que é ciência; como o conhecimento é produzido por ela; como este se valida no campo; quais os limites dessa ciência; que possibilidade de abertura é dada para outros paradigmas. Deve, ainda, relacionar o saber e o poder com a hegemonia dominante, a economia e a história.

Assim, o enfermeiro, para enaltecer sua atitude crítico-prática, precisa romper com a ideologia psiquiátrica9, presente tanto no processo de ensino teórico-prático de graduação, quanto na prática do cuidado durante o exercício profissional em serviços de atenção básica. Além da ruptura epistemológica do saber, Yasui (2006) refere que a RP insere-se na Reforma Sanitária e que esta tem pautado um novo campo, o da saúde coletiva.

Para Paim e Almeida Filho (1998), a saúde coletiva, enquanto um

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9 _{Basaglia (2005, p. 227-229) relata que “a realidade é própria de uma ideologia, pois não}

corresponde ao concreto. A ideologia é utilizada como instrumento de domínio. Assim, usar a ciência e a tecnologia sem levar em consideração a classe a que pertence o internado psiquiátrico e a evidente função do controle social por parte das instituições e de quem as gerencia deixa explícita a função política da ideologia psiquiátrica, que tem como finalidade primeira a tutela da ordem pública e não o tratamento. Pois, ao utilizar o positivismo como âncora para explicar de maneira racional e científica a condição da loucura, só pode dizer que é doença, a palavra doença, nada mais. É como ocupar lugar num saco vazio através de um sopro. Os serviços psiquiátricos permanecem inseridos na lógica científica e econômica de responder à doença mental com a segregação. A doença é incurável e incompreensível, seu sintoma é a periculosidade ou obscenidade, onde a resposta científica é o manicômio, onde a doença mental pode ser tutelada e controlada. A norma é representada pela eficiência e produtividade, quem não produz deve se encontrar num espaço que não atrapalhe o ritmo social. A ciência serve assim para confirmar a diversidade patológica que é instrumentalizada segundo as exigências da ordem pública, da economia e do controle social”.

campo científico aberto à incorporação de práticas inovadoras, tem a capacidade de possibilitar a articulação de novos paradigmas para abordar o objeto saúde-enfermidade-cuidado dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).

Nessa perspectiva, o PP, ao se colocar como um modelo teórico para a saúde mental e coletiva dentro do SUS apresenta-se como um referencial teórico-filosófico para o estudo do objeto desta pesquisa, qual seja: o ensino do cuidado de enfermagem em saúde mental na graduação a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais (BRASIL, 2001).

Por entender que o cuidado de enfermagem, enquanto objeto epistemológico dessa profissão, não deve apenas acompanhar as mudanças históricas, sociais, políticas, econômicas e epistêmicas, mas deve ser permanentemente analisado, refletido e problematizado, para ser propositivo, a utilização do PP se apresenta como oportunidade para se pensar a formação universitária do enfermeiro generalista, que também cuida da demanda em saúde mental, sob os princípios do SUS na atenção básica.

A compreensão mais ampla da complexidade do modo de atenção psicossocial10 exige incursões pelas teorias da análise política de instituições, da análise institucional, da constituição subjetiva e pela história dos principais movimentos institucionais internacionais no campo da saúde mental. Alguns desses movimentos influenciaram a Reforma Rsiquiátrica brasileira, tais como: psiquiatria de setor e psicoterapia institucional (França); antipsiquiatria e comunidade terapêutica (Inglaterra); saúde mental comunitária (EUA) e psiquiatria democrática (Itália) (COSTA-ROSA; YASUI; LUZIO, 2003; COSTA- ROSA, 2000).

Os movimentos influenciadores citados, ao fazerem denúncias contundentes à instituição psiquiátrica, não reproduzem um consenso em suas práticas para superar o manicômio. Nessa linha, Costa-Rosa (2000) afirma que alguns conceitos são essenciais para a compreensão da diferença entre os modelos de atenção em saúde mental e possuem relação com a dialética e com a análise institucional: a) Sobre a noção

de Alternatividade como Contradição: este conceito demonstra

quando uma prática está dentro do paradigma asilar ou do paradigma

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10 _{Atenção psicossocial é o estatuto de designação das práticas em saúde mental coletiva que se}

inscrevem como transição paradigmática da psiquiatria, conservando para o termo a função de designar práticas reformadoras em sentido amplo (COSTA-ROSA; YASUI; LUZIO, 2003, p.19).

psicossocial. O que marca essa contradição é o desenvolvimento de uma dada formação material e alternativa mistificadoras para manter determinada ideologia psiquiátrica; b) Sobre a noção de Instituição: é um conjunto de saberes e práticas articuladas por um discurso de tipo ideológico (lacunar), sendo que esse discurso procura ligar saberes e práticas contraditórias entre si; c) Sobre a noção do conceito de

Instituição como Intermediário Necessário: visa considerar a

instituição como intermediário necessário da relação dos trabalhadores de saúde mental e demais atores sociais com os usuários.

Para Costa-Rosa (2000), as instituições são organizadas segundo as características do Modo Capitalista de Produção (MCP) e imprimem a presença de um intermediário como sendo o dono dos meios de produção: instalações, recursos e a força de trabalho, pois é ele o remunerador direto dos serviços prestados (o Estado). A força de trabalho é uma organização complexa (um trabalho dividido) que tem suas raízes na divisão do trabalho e na divisão do saber em especialismos, compatível com o MCP. A meta do modo psicossocial é superar esse precipitado da psiquiatria e das especialidades. Contudo, qualquer que seja o projeto terapêutico que se efetive em termos ideológicos e teórico-técnicos, ele estará sensível aos modos estruturais e conjunturais de organização do dispositivo institucional em que é executado e inserido.

Costa-Rosa (2000) nomeia o conjunto das práticas promovidas pelo processo de Reforma Psiquiátrica como Modo Psicossocial, em um movimento dialético de contradição ao modelo psiquiátrico tradicional, que afirma ser o modelo dominante nas práticas de saúde mental. Sugere o autor que, para configurar a transformação do paradigma de atenção capaz de superar o modelo asilar, é imprescindível que a prática preencha algumas condições relativas a mudanças radicais em quatro âmbitos:

- Concepção do objeto e dos meios de trabalho: O modo psicossocial caracteriza-se pela transformação nas concepções do objeto e na participação e implicação do sujeito no tratamento, tendo como meio de trabalho a equipe interprofissional, que, por meio do intercâmbio entre seus saberes e práticas, supera radicalmente o modelo da linha de montagem (COSTA-ROSA, 2000). O objeto passa a ser a forma como o sujeito se posiciona sobre seus conflitos complexos expressos em sua (des)integralidade11. As ações são direcionadas à

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11 _{Integralidade nesta tese é entendida segundo Paim (2008, p. 552) ao citar Giovanella. 1)}

singularidade da pessoa em suas dimensões familiares e sociais. Os usuários e familiares têm direito à voz e à participação nas decisões de seus cuidados.

Os instrumentos de intervenção são projetos terapêuticos singulares, terapias psicológicas individuais e em grupo, oficinas terapêuticas e de geração e renda, a inclusão pelo trabalho, o lazer, atividades culturais, dispositivos como cooperativas sociais e associações de usuários e familiares que visam à cidadania e à participação em decisões políticas. Os serviços que expressam a rede substitutiva em saúde mental são: equipes de saúde mental na atenção básica, CAPS, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), moradias para pessoas de longa permanência hospitalar (serviço residencial terapêutico – SRT), centros de convivência, ambulatórios, internação em hospital geral e em CAPS III. Esses serviços devem superar quantitativamente os recursos dos hospitais psiquiátricos e se organizarem numa lógica contrária a essas instituições.

Na construção do paradigma psicossocial em relação à concepção do objeto e dos meios de intervenção, a clínica ampliada é tida como conceito do paradigma psicossocial por estar envolvida pelas seguintes referências teóricas: psicanálise, esquizoanálise, materialismo histórico e dialético e desinstitucionalização italiana (COSTA-ROSA, 2000). A clínica ampliada do paradigma psicossocial é fundamental para o cuidado de enfermagem em saúde mental, no sentido de conceber a demanda com a consideração do aparelho psíquico e dos fenômenos do inconsciente, da condição psicótica particular e suas implicações éticas para o cuidado, pois, para Vasconcelos (2008), esse cuidado poderá ser a expressão da produção de subjetividades, de ser pessoa e estar no mundo.

- Concepções das formas da organização institucional: organização verticalizada e um fluxo de poder em sentido do ápice para a base do Modo Asilar sinalizam o modo como os fluxos das práticas terapêuticas chegam aos usuários. O Modo Psicossocial se caracteriza por uma organização institucional dos dispositivos de trabalho horizontal e descentralizado, no qual a participação político-institucional prevista pelo SUS é estimulada. A autogestão e a interprofissionalidade são metas radicais. É retomada a crítica à divisão social do trabalho,

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3) garantia de continuidade da atenção nos níveis de complexidade e serviços de saúde. 4) articulação de políticas públicas que incidam sobre condicionantes e determinantes de saúde e de riscos de adoecimento mediante ações intersetoriais. É um conceito polissêmico que busca a abordagem integral do indivíduo e das famílias.

fragmentação expressa na organização do trabalho, que, inclusive, repercute na fragmentação também do usuário. A assembleia geral dos serviços que envolvem trabalhador, usuário, familiar e a comunidade em geral é uma das ferramentas de organização institucional, bem como o controle social realizado pelas associações de usuários nos serviços e fora deles.

- Formas do relacionamento com a clientela: enquanto o Modo Asilar se caracteriza pela separação entre doentes e sãos, com a instituição cumprindo uma função de depositária que interdita o diálogo e de local especializado para casos graves; no Modo Psicossocial propõe-se que a instituição, por meio de seus agentes, adquira o caráter de espaço de interlocução e como agenciadora de subjetividades. Considerando a dimensão de suas ações no âmbito da saúde coletiva, a instituição deve funcionar como ponto de fala e escuta da população. O relacionamento com a clientela é dentro da perspectiva da integralidade em relação ao território e ao projeto terapêutico singular.

- Concepção da finalidade em termos terapêuticos e éticos: no Modo Asilar se observa uma hipertrofia nos métodos de tratamento, como a cronificação asilar, decorrente de um entendimento do tratamento centrado na supressão ou no tamponamento dos sintomas. O Modo Psicossocial propõe o reposicionamento subjetivo, levando-se em conta a dimensão coletiva e sociocultural. É pensado numa ética da singularização. A implicação subjetiva e socio-cultural são metas radicais quanto à ética das práticas no Modo Psicossocial. Trata-se da recuperação do poder de contratualidade social, cidadania, até a implicação subjetiva. Reconhece-se a saúde e a saúde mental como direito e direito de o ser humano ser diferente (equidade).

Para Oliveira (2006), Aranha et al. (2005) e Oliveira e Alessi (2005), a finalidade do processo de trabalho psicossocial é a cidadania, a autonomia enquanto busca de liberdade e emancipação. Essa busca, que se faz autônoma em responder à necessidade de saúde mental de uma determinada população, gera produtos de saúde mental para essa população determinada. O trabalho opera nos macro e micromodelos assistenciais, faz e refaz projetos de vida individuais e coletivos.

Por outro lado, no paradigma psicossocial, a cidadania não significa prevenção em saúde mental e tratamento psíquico em saúde coletiva, mesmo sob qualquer definição em que se tome esta última. O importante é especificar quais são as condições das próprias práticas em saúde mental, capazes de criar os meios de exercício de cidadania na relação das instituições e dos trabalhadores com os usuários e com a população. Mostrar, ao mesmo tempo, que essas condições estão em

sintonia com a ética, a cidadania e a produção de subjetividades singularizadas (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2001).

Esses quatro parâmetros descritos acima permitem afirmar que uma instituição orienta-se pelo Modelo Asilar ou pelo Modelo Psicossocial; pois, qualquer mudança que se pretenda realizar poderá ser anulada pela tendência dominante. As iniciativas no campo da saúde mental devem ter articuladas numa base epistemológica, política, ética e cultural de orientação psicossocial ou sobreviverá como um apêndice do modo asilar. Para Oliveira e Marcon (2006), a forma como o profissional se posiciona frente a esses dois modelos reflete a execução de sua prática.

Destarte, a sintonia entre Reforma Psiquiátrica, Modo Psicossocial e Saúde Coletiva buscam a radical transformação nos movimentos que se propõe, porém em contínuo processo e sempre inacabado, pois depende da implicação dos atores compromissados com a dignidade e o inconformismo com o reducionismo da vida humana, o que pressupõe, também aos enfermeiros, uma responsabilidade ética e política para além das produções técnicas.

3.1 A ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL COMO