As motivações sobre a promoção da saúde remetem a concepções teórico- conceituais, políticas e ideológicas que podem ser tomadas como possibilidades para a reforma do setor saúde, no qual a promoção da saúde surge como reação à acentuada medicalização da saúde na sociedade e no interior do sistema de saúde (BUSS, 2003).
As análises dos referenciais que sustentam a promoção da saúde requerem a contextualização do conceito abrangendo três momentos históricos que caracterizam sua concepção. O primeiro momento é marcado pelos discursos predominantes a partir do início do século XIX até meados do século XX, caracterizados por uma concepção higienista de promoção à saúde. Segundo Arouca (2003), a higiene demarca os limites da medicina neste período, direcionando suas práticas para um conceito de saúde positivista e permeado de normas e recomendações. Com essa concepção, prevalece um enfoque de promoção da saúde que se sustenta pela responsabilização do Estado, em uma perspectiva de controle social (SILVA; SENA, 2010).
O segundo momento histórico é inaugurado a partir da publicação do “Informe de Lalonde”, em 1974, no Canadá. Este momento carrega uma visão comportamentalista da promoção da saúde em que prevalece o enfoque sobre os estilos e hábitos de vida, com forte ênfase na responsabilização individual e consequente culpabilização dos indivíduos pelo adoecimento, ignorando os determinantes sócio-político-econômicos e o papel do Estado no desenvolvimento de políticas públicas (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Por sua vez, o terceiro momento histórico é instaurado com as Conferências Internacionais de Promoção da Saúde, marcando a “Nova Promoção da Saúde”, que traz uma concepção socioambientalista sobre o tema enquanto objeto de política
26 pública e que pressupõe um movimento de corresponsabilidade entre Estado e Sociedade civil na efetivação da promoção da saúde (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Três importantes conferências internacionais de promoção da saúde, realizadas entre 1986 e 1991 em Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991), estabeleceram as bases conceituais e políticas contemporâneas da promoção da saúde. As conferências seguintes, realizadas em Jakarta (1997) e na Cidade do México no ano de 2000, reafirmaram os pilares da promoção da saúde (BUSS, 2003).
Em 2005, foi realizada em Bangkok, na Tailândia, a VI Conferência Internacional de Promoção da Saúde, a qual afirmou através da promoção da saúde os compromissos e as promessas necessárias para abordar os determinantes da saúde num mundo globalizado (BUSS; CARVALHO, 2009). Já no ano de 2010, ocorre em Genebra 20ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde da União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde (UIPES) com foco na construção de pontes entre a promoção da saúde e o desenvolvimento sustentável.
No Brasil, os marcos legais e institucionais da promoção da saúde são contemporâneos à I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, em 1986. Nesse mesmo ano, no contexto da redemocratização, realizou-se no país a VIII Conferência Nacional de Saúde, que propôs as bases da Reforma Sanitária Brasileira, com princípios e diretrizes muito próximos aos conceitos centrais da promoção da saúde. Esses princípios foram incorporados na Constituição Federal de 1988 (BUSS; CARVALHO, 2009).
Em 2005, o Ministério da Saúde elaborou o documento intitulado “Política Nacional de Promoção da Saúde” (PNPS), compreendido como um marco para a incorporação da promoção da saúde no interior do sistema de saúde e, sobretudo, para o reconhecimento da relevância de uma política de promoção da saúde na esfera federal (BRASIL, 2006).
Nesta perspectiva, o conceito moderno de promoção da saúde representa uma estratégia de mudança dos modelos tecnoassistenciais, possibilitando o enfrentamento dos múltiplos problemas de saúde que afetam as populações
27 humanas e seus entornos. Parte-se de uma concepção ampliada do processo saúde-doença e de seus determinantes, e propõe-se a articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução (BUSS, 2000).
O conjunto conceitual da promoção da saúde introduz algumas categorias norteadoras da atuação no campo, entre as quais se destacam os seguintes princípios: concepção holística, intersetorialidade, empoderamento, participação social, equidade, ações multiestratégicas e sustentabilidade (WHO, 1998, apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
A concepção holística pressupõe a compreensão ampliada de saúde, como algo que, subentendido como fenômeno produzido socialmente, determina que as iniciativas de promoção fomentem ações de âmbito coletivo no cotidiano da população, extrapolando o campo específico da assistência médico-curativa. Essa perspectiva delimita o campo de ação da promoção da saúde, o qual enfatiza a determinação social, econômica e ambiental mais do que puramente biológica ou mental da saúde (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
A operacionalização da promoção requer a cooperação entre os diferentes setores envolvidos e a articulação de suas ações. Neste sentido, a intersetorialidade implica a existência de um diálogo entre os diversos setores envolvidos, estabelecendo vínculos de corresponsabilidade e cogestão pela melhoria da qualidade de vida da população. Além da mobilização dos setores para enfrentamento das necessidades de saúde de uma coletividade, requer o envolvendo da população no percurso do diagnóstico da situação à avaliação das ações implantadas, reforçando o princípio da participação social (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004).
O “empoderamento” e as formas de poder que se expressam nas relações sociais, a autonomia e a responsabilização dos sujeitos para com as práticas de promoção da saúde são categorias tomadas como condições sine qua non para a promoção da saúde, pois representam a capacidade dos indivíduos de fazerem escolhas e criarem normas para suas vidas, formas de lidar com as dificuldades, limites e sofrimentos, que sejam mais criativas, solidárias e produtoras de movimentos (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004).
28 Na proposição de garantir o acesso universal à saúde e ancorado no princípio de justiça social, o princípio da equidade torna-se um dos focos da promoção da saúde. Alcançar a equidade consiste em eliminar as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas no estado de saúde da população, e assegurar oportunidades e recursos igualitários para uma vida mais saudável (BRASIL, 2002b).
Segundo Sícoli e Nascimento (2003) as ações multiestratégicas estão voltadas para o envolvimento de diferentes disciplinas e dizem respeito à combinação de métodos e abordagens variadas, incluindo o desenvolvimento de políticas, mudanças organizacionais, desenvolvimento comunitário, questões legislativas, educacionais e do âmbito da comunicação. Para compreender o princípio da sustentabilidade ZIGLIO et al. (apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003) afirmam que o termo remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com o princípio do desenvolvimento sustentável e garantir um processo duradouro e forte.
As mudanças nas práticas assistenciais direcionadas à construção da promoção da saúde são ainda incipientes e têm pequena visibilidade no cenário das práticas em saúde justificando-se, assim, a não percepção desta prática como estratégia para a transformação, tanto do ensino quanto da gestão e do controle social. Logo, considerar os referenciais de promoção da saúde na ressignificação do ensino implica transformação das práticas de ensino, superando o modelo biologicista predominante e a natureza setorial e fragmentada que caracteriza a formação e a atuação dos profissionais de saúde (SILVA et al., 2009).
Ressalta-se, também, que o processo ensino-aprendizagem deve favorecer as práticas educacionais e de atenção à saúde que potencializem o empoderamento dos sujeitos para atuarem na efetivação das mudanças sociais, em um movimento dinâmico e de permanente ressignificação do conhecimento, assumindo-se, assim, a educação crítico-reflexiva (SILVA et al, 2009).
Conforme proposto na Carta de Ottawa, a promoção da saúde envolve cinco eixos de atuação, a saber: elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientação dos sistemas e dos serviços de saúde. A operacionalização destes requer mudanças no processo de formação
29 dos profissionais da saúde em uma perspectiva de responder às necessidades emergentes da nova saúde pública, fazendo-se necessário que as instituições de ensino reorientem os currículos existentes, no sentido de melhorar as habilidades em capacitação, mediação e defesa da saúde pública (BRASIL, 2002b).
O desenvolvimento de competências na formação dos profissionais de saúde tem sido discutido na literatura científica como forma de assegurar serviços resolutivos e de qualidade, além de ter sido tema recente de publicações importantes no cenário internacional (ALLEGRANTE; BARRY, 2009; ARROYO, 2009; BATTEL-KIRK et al., 2009; DEMPSEY BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
Para falar das competências do promotor de saúde, adotou-se como ponto de partida a conferência realizada em Galway, Irlanda, em junho de 2008, na qual apontaram-se valores, princípios e domínios de competências centrais requeridos para o engajamento eficaz nas práticas de promoção da saúde (ALLEGRANTE; BARRY, 2009).
Os domínios de competências apresentados na declaração do Consenso e empregados no projeto europeu “Developing competencies and professional standards for health promotion capacity building in Europe (CompHP)”, iniciado em setembro de 2009, são: possibilidade de mudanças, advocacia para a saúde, mediação através de parcerias, comunicação, liderança, diagnóstico, planejamento, implementação, avaliação e pesquisa (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011). Está ilustrada na Figura 1 a aplicação combinada de todos os domínios e dos valores éticos que constituem o quadro de competências centrais do CompHP. Os valores éticos e conhecimentos em promoção da saúde são considerados os pilares de todas as ações de promoção da saúde e permeiam os nove domínios. Os nove domínios apresentam seus níveis de competências na respectiva área especifica da prática da promoção da saúde e articula as habilidades necessárias para uma prática competente (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
30 Figura 1 - Competências básicas para o exercício da promoção da saúde - CompHP
Fonte: Projeto CompHP. (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
A abordagem para a competência de advocacia em saúde, proposto inicialmente pelo Consenso de Galway, enfatiza que o promotor de saúde deve ser capaz de: Utilizar estratégias e técnicas de reivindicação/advocacia em saúde que reflitam os princípios da promoção da saúde;
Engajar-se com as pessoas-chave e influenciá-las para desenvolverem e manterem ações de promoção da saúde;
Sensibilizar e influenciar a opinião pública em relação a assuntos de saúde;
Reivindicar junto aos setores pelo desenvolvimento de políticas, diretrizes e procedimentos que impactem positivamente a saúde e reduzam as iniquidades em saúde;
Estimular as comunidades e os grupos a articularem suas necessidades e reivindicarem recursos e capacidades exigidas para a ação em promoção da saúde (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011, p.7).
31 A advocacia em saúde como competência necessária para o promotor da saúde significa que o mesmo defenderá, junto com às pessoas, comunidades, organizações, e em seu nome, a necessidade de se melhorarem a saúde e o bem- estar e estará capacitado a tomar medidas para promover a saúde (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011). Conforme a Carta de Otawa, a advocacia em saúde é considerada uma estratégia fundamental para a eficácia e efetividade de ações e programas de promoção da saúde (BRASIL, 2002b).
De acordo com a UIPES, a advocacia visa a conquistar o apoio e o compromisso político de instâncias decisórias, a aceitação social e os espaços de discussão e de atuação em favor da saúde (UIPES, 2000). Assim, a advocacia em saúde apresenta ampla relevância para promover o empoderamento, por parte da população, em relação às questões de saúde, não só para fazer valer o que já está legitimado, como também para tornar legítimo tudo o que é identificado como necessidade de saúde, justiça e inclusão social (CANEL; CASTRO, 2008).
Para o desenvolvimento de ações de advocacia em saúde os profissionais de saúde podem utilizar diversas estratégias, incluindo o uso dos meios de comunicação e da mídia, pressão direta sobre os políticos e mobilização da comunidade (WHO, 1998; CANEL; CASTRO, 2008). Tais ações podem ser tomadas para favorecer a conscientização dos determinantes da saúde, interferir sobre a formulação e a implementação de políticas públicas, e criar condições de vida que conduzam à saúde e à adoção de estilos de vida mais saudáveis (WHO, 1998).
32 3 METODOLOGIA