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O referencial teórico sobre a adaptação na profissão de enfermagem foi descrito pela enfermeira doutora Sister Callista Roy, tendo sido colocado em prática pela primeira vez na década de 1970, “quando o corpo docente da Mount Saint Mary´s College, em Los Angeles, adotou o chamado Modelo de Adaptação de Roy” (GALBREATH, 2000, p. 206).

Segundo Galbreath (2000) e Tomey (1999), para escrever os pressupostos, a autora se apoiou no filósofo Von Bertalanffy, que aborda a Teoria Geral dos Sistemas, e nos estudos de Harry Helson sobre a Teoria do Nível da Adaptação. Segundo os estudiosos de teorias em enfermagem, seu marco filosófico é pautado numa visão holística e humanística.

O Modelo da Adaptação de Roy inclui fortemente a noção de estímulos e respostas. De acordo com a teórica, os estímulos subdividem-se em internos e externos. Os internos

fazem parte do EU da pessoa, enquanto que os externos são incentivos ambientais (ROY, ANDREWS, 1991; LOPES, ARAÚJO, RODRIGUES, 1999).

Roy (1984, p. 30), elaborou a seguinte figura para representar o sistema adaptativo de uma pessoa. Nessa figura, inputs são estímulos que podem vir do ambiente externo e do interior da pessoa, são informações, de matéria ou energia, que geram uma resposta.

Figura 1 – A pessoa como um sistema adaptativo (fonte: Roy, 1984, p.30, tradução nossa)

De modo geral, conforme a própria autora Roy (1984), e as que se seguiram discutindo e aplicando sua teoria, à exemplo de Galbreath (1993), Tomey (1999), Freitas e Oliveira (2006), Guimarães (2006), dentre outras, os estímulos são classificados em três categorias:

Categoria 1 - Estímulos focais: são mudanças imediatas que causam impacto no indivíduo. Estão ligadas a sentimentos e sensações de dor ou perda, separação, entre outros. Considerando-se como exemplo a questão do presente estudo, o estímulo focal poderia ser a quebra do sonho do filho perfeito e o nascimento de um filho com anomalia congênita, assim como o significado desta doença para os pais.

Categoria 2 - Estímulos contextuais: são estímulos do mundo interno e externo que podem influenciar de forma positiva ou negativa sobre determinada situação. Os estímulos contextuais, como o próprio nome sugere, são todos os outros estímulos envolvidos na situação que contribuem para o efeito do estímulo focal. Trazendo esta simbologia para a situação do estudo, diríamos que um exemplo deste tipo de estímulo seria o desconhecimento da doença e do tratamento, o medo da morte do filho, o ambiente hospitalar, a falta de comunicação com a equipe e a incerteza da habilidade desta para tratar do problema, as responsabilidades familiares, a incerteza quanto ao futuro.

Categoria 3 - Estímulos residuais: são as influências internas e externas que já ocorreram na vida da pessoa e cujos efeitos na situação atual nem sempre podem ser discernidos com muita clareza. Exemplificando, poderíamos citar a existência de experiências semelhantes narradas por conhecidos ou vivenciadas pelos pais, assim como os sentimentos de impotência sobre essa nova situação de vida.

O surgimento de estímulos leva a pessoa à necessidade de ter respostas. Desta forma, mecanismos de enfrentamento são acionados. Esses mecanismos podem ser inatos ou adquiridos, e surgem para responder ao ambiente variável. Fazendo uma aproximação com o objeto deste estudo, poderíamos exemplificar dizendo que perante o nascimento de uma criança com um defeito congênito, os pais necessitam de um ambiente favorável e pessoas para aproximá-los de seu filho, auxiliando dessa forma no processo de enfrentamento, para que assim se dê início ao processo de adaptação.

Estes mecanismos de enfrentamento estão subdivididos em dois subsistemas, a saber: o subsistema regulador, que envolve os sistemas químico, neuronal e endócrino; e o subsistema cognoscente, que envolve quatro canais cognitivo-emocionais, que são as funções fisiológica, de autoconceito, função de papel e de interdependência (LOPES; ARAÚJO; RODRIGUES, 1999). Guimarães (2006) cita que o subsistema regulador refere-se à resposta inata, no qual através do sistema nervoso autônomo, a pessoa consegue organizar uma ação reflexa que permitirá a adaptação ou não ao estímulo. Um exemplo da atuação do sistema regulador é a taquicardia reflexa que pode levar ao aumento da pressão sanguínea dos pais ao saber da doença do filho. O subsistema cognitor, por outro lado, refere-se a um processo construído, adquirido, relacionado às habilidades e experiências vivenciadas ao longo da vida, favorecendo ou não a resposta adaptativa da pessoa frente aos estímulos.

Roy (1984) acrescenta que os comportamentos resultantes destes subsistemas são observados a partir de quatro modos adaptativos:

a) Modo fisiológico - o modo como a pessoa responde como um ser físico aos incentivos ambientais. Este modo envolve cinco necessidades básicas de integridade fisiológica (oxigenação, nutrição, eliminação, atividade e repouso, e proteção) e quatro processos complexos (sensitivo; líquido e eletrólitos; função neurológica e função endócrina).

b) Modo de autoconceito - enfoca aspectos psicológicos e espirituais da pessoa. É a combinação de convicções e sentimentos de uma pessoa num determinado momento. Inclui dois componentes: o ser-físico (abrange a sensação e a auto-imagem corporal) e o ser-pessoal (esforço da pessoa auto-organizar-se para manter o equilíbrio).

c) Modo de desempenho de papel - focaliza aspectos sociais relacionados aos papéis que a pessoa ocupa na sociedade. Ressalta como a pessoa interage e se relaciona com as outras pessoas.

d) Modo de interdependência - engloba interações relacionadas a dar e receber afeto, respeito e valor. A necessidade básica deste modo é a afetiva, ou seja, o sentimento de segurança que permeia as relações.

De acordo com Roy (1991), quatro são os elementos essenciais no Modelo de Adaptação. Estes elementos, além de fornecerem subsídios para a enfermeira “olhar” a realidade, percebendo-a dentro de um contexto filosófico, também subsidiam a construção, implementação e avaliação do processo de enfermagem para que ocorra a adaptação nas situações de saúde-doença (LEOPARDI, 1999). São os seguintes: a) a pessoa que recebe o cuidado de enfermagem; b) o conceito de ambiente; c) o conceito de saúde; e d) a enfermagem. A teórica, dentro do seu modelo, apresenta alguns conceitos que são chave para o entendimento da teoria como um todo.

O conceito de “Pessoa” é definido como sendo um indivíduo ou um grupo, sendo esse

grupo uma família ou mesmo uma comunidade que recebe o cuidado de enfermagem. A “pessoa” é entendida pela teórica como um sistema adaptativo com ação cognitora e reguladora, para manter a adaptação nos quatro modos: fisiológico, autoconceito, desempenho de papel e interdependência. É um ser bio-psico-social em constante interação com o meio em mudança, continuamente mudando e tentando adaptar-se (ROY, 1984). A autora assinala, em uma de suas obras mais clássicas, que entende como “sistema” os “aspectos individuais das partes que agem em conjunto para formar um ser unificado” (ROY, 1984, p. 29, tradução nossa).

O conceito de “Adaptação” foi construído pela teórica a partir do entendimento de que a “pessoa” sofre alterações contínuas, denominadas por ela como sendo “adaptações”. Cada uma delas é constituída por estímulos focais (mudanças imediatas que a pessoa enfrenta); contextuais (estímulos ao redor); e residuais (características internas da pessoa), representando a individualidade do ser, que pode apresentar respostas efetivas ou não. A adaptação é pessoal, sendo que cada “pessoa” tem uma maneira diferente de interpretar e responder ao estímulo (ROY, 1984).

O conceito de “Ambiente”, por sua vez, é definido por Roy (1984, p.13, tradução nossa) como “todas as circunstâncias e influências que envolvem e afetam o desenvolvimento e comportamento das pessoas ou grupos”. Portanto, se o ambiente for favorável, será um auxílio para que as respostas sejam eficientes.

O conceito de “Saúde” é definido como um “estado e um processo de ser e de tornar- se uma pessoa total e integrada” (ROY, 1984, p.13, tradução nossa). Segundo Galbreath (1993), a integridade da pessoa é expressa como a capacidade de preencher as metas de sobrevivência, crescimento, reprodução e domínio.

“Enfermagem”, entretanto, é um conceito não definido pela teórica de modo explícito. Apenas as metas e ações de enfermagem são discutidas, voltadas ao processo assistencial. Quando aborda as atividades da enfermagem, refere que a mesma “avalia o comportamento e os fatores que influenciam o nível de adaptação e intervém no gerenciamento dos estímulos focais, contextuais e residuais” (ROY, 1984, p.13, tradução nossa). Então a enfermagem se esforça para manter as respostas adaptativas, apoiando a “pessoa” para enfrentar a situação. A meta da enfermeira é a de promover a saúde em todas as etapas da vida, incluindo a morte digna (ROY, 1984).

Para operacionalizar o modelo, Roy propõe um processo de enfermagem, que propicia a avaliação do nível de adaptação do indivíduo. Este processo tem como fases a coleta de dados; o diagnóstico de enfermagem; o estabelecimento de metas; a intervenção e a avaliação (também denominada evolução).

A coleta de dados consta de dois tipos de avaliação, a de primeiro nível e a de segundo nível. A primeira diz respeito à reunião dos comportamentos de saída da pessoa, em relação a cada um dos modos adaptativos, que são: função fisiológica, autoconceito, função de papel e interdependência. A avaliação de segundo nível se inicia quando a enfermeira, ao coletar os dados, observa se há uma resposta comportamental adaptativa ou ineficiente. Neste nível a enfermeira coleta dados que dizem respeito aos estímulos focais, contextuais e residuais (ROY, 1984).

Com relação à etapa de diagnóstico, a teórica propõe três métodos de desenvolvê-lo, sendo que a enfermeira poderá utilizar qualquer um deles, a depender da situação enfrentada, bem como da capacitação que a mesma possui para levá-los a efeito. São eles: diagnóstico por levantamento de problemas (no qual a enfermeira utiliza uma tipologia de diagnósticos, criada pela própria autora, que descreve os quatro modos adaptativos. Um exemplo dessa tipologia é, no modo fisiológico, a má nutrição), este método não foi utilizado na aplicação do processo de enfermagem em questão; diagnóstico pelo relato da resposta observada quando há o estímulo (por exemplo, alteração nutricional menos que as necessidades corporais, devido à prematuridade do recém-nascido e sua dificuldade de sugar o seio materno, caracterizada por perda de peso) esta foi a forma mais utilizada de diagnóstico; ou diagnóstico pela associação das respostas a um ou mais modos adaptativos (se a mãe sente-se incapaz de amamentar a

criança e devido a seu estresse emocional não produz mais leite, teremos como possível diagnóstico: “fracasso de papel, devido à incapacidade de produzir leite”, este foi o segundo método mais utilizado durante o processo assistencial para se definir o diagnóstico de enfermagem.

Depois de estabelecer o(s) diagnóstico(s) é preciso então estabelecer as metas, ou seja, a que resultados a enfermeira e a “pessoa” almejam chegar para superar o estímulo e alcançar (ou aproximar-se cada vez mais) da adaptação. Galbreath (2000), ao refletir sobre este aspecto metodológico da teoria, relata que há diferentes “tempos” para a aquisição de respostas a estas metas. Nas metas a longo prazo seriam incluídos a solução dos problemas adaptativos e a disponibilidade para alcançar outras metas (sobrevivência, crescimento, reprodução e controle) e as metas a curto prazo seriam aquelas que identificariam os comportamentos esperados pelo cliente, após a manipulação dos estímulos focais, residuais e contextuais, bem como os comportamentos que indicam o enfrentamento cogniscente ou regulador. As metas, preferencialmente, de acordo com Roy (1984), devem ser estabelecidas em parceria com a “pessoa” e, segundo os exemplos apontados por Roy, em sua obra original, e também por Galbreath (2000), devem ser registradas na perspectiva de algo que cliente e enfermeira almejam ser alcançado, por isso a sugestão de utilizar o verbo no tempo futuro, como por exemplo: “Os pais expressarão seu pesar e o compartilharão com as pessoas próximas/significativas.”

Os planos para intervenção, constantes da próxima etapa do processo de enfermagem, têm o propósito de alterar os estímulos, visando ampliar o enfrentamento “da pessoa”, visando sempre o alcance da(s) meta(s) anteriormente traçada.

Por fim, a evolução complementa o processo. Nesta etapa é verificado se a “pessoa” atingiu ou não as metas propostas e passa-se a reavaliar então os próximos passos para a conquista das mesmas, caso ainda não tenham sido alcançadas.

No contexto de um evento de nascimento tão conturbado como é o caso desta proposta, em que os recém-nascidos com anomalias e seus pais são “pessoas” em busca de adaptações para fortalecer o enfrentamento da nova situação de vida, o referencial teórico- metodológico de Roy tem sido de grande valia, principalmente por representar um modelo que pode iluminar o caminho para que estes pais enfrentem os mais diversos estímulos, desde a forma como a sociedade vê essa criança, até a forma como eles mesmos encaram o problema do filho. É preciso um processo de aceitações para que as dificuldades sejam ultrapassadas e para que as “pessoas” saiam fortalecidas da convivência proporcionada durante os primeiros dias que se seguem ao nascimento de um ser tão peculiar.

A fim de articular melhor os diversos conceitos componentes do Modelo de Adaptação de Roy, com minha visão de mundo, no que se refere a estes mesmos conceitos, dentro do escopo do objeto desta investigação, − que é o contexto do nascimento de um recém-nascido com anomalias e o processo de adaptação pós-natal com seus pais em uma UTI Neonatal − apresento a seguir o marco conceitual que tem orientado o estudo.