Tracé du lambeau
Aspect post opératoire immédiat
Photo de dissection : Lambeau chinois
Tracée des repères
Incision des berges de lambeau
Levé emportant l’aponevrose
Repérage du pédicule proximal
Levée du lambeau
V.2.Lambeau interosseux-postérieur
Lambeau septo-cutané à méso vasculaire axial le plus souvent en îlot à pédicule distal pour couvrir les PDS du poignet ou de la main sans sacrifice d’axe vasculaire majeur.
• Base anatomique
La peau des 2/3 distaux de la face postérieure de l’avant bras est vascularisée par des vaisseaux septocutanés étagés provenant de l’artère interosseuse postérieure et de ses veines satellites. L’artère interosseuse postérieure est une branche de division de l’artère humérale en artère radiale et en tronc cubito-interosseux, ce dernier se divise en artère ulnaire et artère interosseuse commune (tronc des interosseuses) qui se divise en interosseuse antérieur et en tronc commun qui donne : l’artère interosseuse récurrente et l’artère interosseuse postérieure (+++).
L’interosseuse postérieure traverse l’espace interosseux au dessus du ligament interosseux à environ 6 cm de l’épicondyle. Elle chemine sous le supinateur, croise le bord inférieur de ce muscle pour émerger avec la branche postérieure du nerf radial entre les deux plans musculaires de la loge postérieure de l’avant-bras. Dès lors elle chemine dans la cloison aponévrotique qui sépare : l’extenseur propre du 5ème et l’extenseur commun des doigts de l’extenseur ulnaire du carpe (et sur laquelle ces muscles s’insèrent). Elle se termine dans la majorité des cas en s’anastomosant avec une perforante de l’interosseuse antérieure juste avant l’articulation radio cubitale inférieure. L’AIOP suit la direction d’une ligne unissant l’épicondyle latéral a l’articulation radio-ulnaire inférieure. Elle émerge dans la loge postérieure de l’avant bras à l’union des 1/3 moyen et supérieur de cette ligne
Elle va donner plusieurs Branches collatérales sur son trajet :
- Artère récurrente radiale postérieure : à 1 ou 2 cm de son origine
- 7 à 14 artérioles étagées destinées à la peau des 2/3 distaux de la face postérieure de l’avant bras +++, ce sont elles qui vascularisent le lambeau = elles traversent l’aponévrose antibrachiale en regard du septum qui sépare l’extenseur ulnaire du carpe de l’extenseur propre du 5ème doigt
- De nombreux petits rameaux musculaires (49 en moyenne) destinés aux muscles voisins
• Technique chirurgicale :
Ø Dessin préopératoire : coude à 90° de flexion et avant bras en pronation, on trace la ligne unissant l’épicondyle latéral a l’articulation RU inférieure. L’émergence du pédicule se fait à l’union du 1/3 proximal et du 1/3 médian de cette ligne. Ce point doit être compris dans la palette cutanée du lambeau mais doit être excentré à sa partie proximale. La longueur de la palette peut atteindre les 2/3 distaux de l’avant bras mais plus elle est important et plus la longueur du pédicule distal est courte. La largeur du lambeau peut aller jusqu’à 6-8 cm (3-4 si suture directe).
Ø Installation : En DD, membre supérieur sur une table a bras, garrot pneumatique a la racine du membre mais sans bande d’Esmach pour visualisé les petits vaisseaux.
Ø Déroulement :
- Incision du bord radial du lambeau (prolongé par une incision sur l’axe vasculaire vers l’articulation radio-ulnaire distale) de la peau + tissus sous-cutané (pas encore le fascia profond)
- Incision de l’aponévrose antibrachial en « rail », d’abord le long de son bord radial, c'est-à-dire le long de l’extenseur du 5ème d’un coté puis sur l’extenseur ulnaire du carpe de l’autre coté.
NB : Le septum est ainsi individualisé entre la palette et l’articulation radio-ulnaire distale - Puis on écarte les tendons de l’extenseur du 5ème et de l’extenseur commun des
doigts, vers le bord radial, afin d’exposer l’anastomose distale entre l’artère interosseuse post et l’artère interosseuse antérieure
- Le fascia profond en regard de la palette est suturé à la peau pour éviter le savonnage, puis il est soulevé au ras du plan musculaire (de l’extenseur du 5ème et de l’extenseur commun des doigts) jusqu’au septum (bord ulnaire des muscles) - Le corps musculaire de ces muscles est alors récliné en radial pour découvrir
l’artère interosseuse postérieur et les perforantes de la palette
- Dissection du pédicule en ligaturant et sectionnant les branches musculaires
NB : Le nerf interosseux postérieur est également disséqué (à distance) pour être préservé NB : Récliner l’extenseur propre du 5 pour voir l’émergence postérieure de l’artère interosseuse postérieure qui est bridée par une arcade fibreuse à la face profonde de l’extenseur commun des doigts
- Sectionner cette arcade pour libérer le nerf et l’artère interosseuse postérieure - Puis section de l’artère interosseuse postérieure proximalement par rapport à la
première perforante allant pour le lambeau (mais en aval de la branche nerveuse motrice destinée à l’extenseur ulnaire du carpe (lorsque cette branche est plus superficielle que l’artère)
- Incision et dissection du bord ulnaire de la palette (peau + tissus sous-cutané + fascia profond)
- Amarrage du fascia profond en regard de la palette à la peau, puis il est soulevé au ras du plan musculaire (de l’extenseur ulnaire du carpe) jusqu’au septum
- Section distale du septum qui est alors détaché en amenant l’artère interosseuse postérieure avec lui, jusqu’à l’anastomose distale avec l’artère interosseuse antérieure
NB : A la partie distale, le septum est libéré au ras du périoste de l’ulna - Suture directe +/- GPM + drains aspiratifs
• Avantages : Respect des axes vasculaires majeurs de l’avant-bras ; Absence de séquelle fonctionnelle suite au prélèvement des vaisseaux interosseux postérieurs ; Peu de séquelles esthétiques lorsque la zone donneuse est suturée directement
• Inconvénients : Difficulté relative de la dissection ; Inconstance anatomique et /ou lésion traumatique possible des anastomoses distales ; Séquelles cicatricielles lorsque la zone donneuse est greffée