PARTIE I: INTRODUCTION
B. Les lymphomes B
1. Classification des lymphomes
La classification actuelle des lymphomes définie par l'OMS est un recensement d'entités définies selon des paramètres cliniques, histologiques morphologiques, immunophénotypiques, et cytogénétiques, géniques ou moléculaires (Delsol 2010). Ils sont intégrés au sein de la classification de l'OMS 2008 des tumeurs du tissu hématopoïétique et lymphoïde (tableau 1), qui différentie lymphomes Hodgkiniens et non-Hodgkiniens, abandonnant le terme de maladie de Hodgkin (Swerdlow 2008). Les lymphomes non-Hodgkiniens sont développés à partir des cellules B, T ou Natural Killer (NK). En Europe et en Amérique du Nord, les lymphomes B sont de loin les plus fréquents et représentent 80-90% des lymphomes (Delsol 2010).
Les lymphomes cutanés sont des proliférations lymphoïdes clonales malignes primitivement localisées à la peau, de phénotype lymphocytaire T ou B, sans signe d’atteinte extra-cutanée au moment du diagnostic. Ils sont différents des lymphomes cutanés secondaires, qui surviennent soit dans un contexte connu de lymphome ganglionnaire ou extra-nodal non cutané de même type histologique, soit le bilan d’extension se révèle positif au moment du diagnostic de la lésion cutanée. Même si leur incidence semble en augmentation dans les rares études épidémiologiques spécifiques disponibles (Bradford et al. 2009, registre aquitain des lymphomes cutanés), les LCP restent une pathologie rare avec une incidence annuelle estimée à 1/100000, répartis en lymphomes cutanés T (70 à 75%) et lymphomes cutanés B (25 à 30%). Les lymphomes cutanés B sont moins fréquents que les lymphomes cutanés T, ils représentent 25% de l'ensemble des lymphomes cutanés, contrairement aux lymphomes ganglionnaires où le phénotype B est le plus fréquent.
Après la première classification anatomo-clinique de l’"European Organisation for Research and Treatment of Cancer" (EORTC) en 1997, et un travail consensuel la WHO en 2005 ayant abouti à la classification WHO-EORTC de 2005 (Willemze et al. 2005), les lymphomes cutanés primitifs (LCP) sont partiellement intégrés au sein de la classification des tumeurs du tissu hématopoïétique et lymphoïde WHO 2008 (Swerdlow 2008)(tableau 1). Cependant, la classification WHO-EORTC reste d’actualité pour la compréhension des lymphomes cutanés car elle distingue l’ensemble des entités anatomocliniques en tenant compte de l’origine B ou T lymphocytaire et des critères d’agressivité des différentes entités (tableau 2). D’autres LCP très rares sont développés à partir des cellules NK (Natural Killer) ou de leurs précurseurs.
32 Les LCP sont des entités distinctes qui, malgré des similarités anatomopathologiques avec leurs équivalents ganglionnaires, ont un comportement clinique différent et nécessitent une prise en charge adaptée à leur pronostic, distincte de la prise en charge des lymphomes systémiques. Leur diagnostic nécessite une confrontation pluridisciplinaire des données cliniques, histologiques, immunophénotypiques et éventuellement cytogénétiques et moléculaires (Beylot-Barry et al. 2010; Grange et al. 2010). Qu'il s'agisse d'une prolifération B ou T lymphocytaire, il est parfois difficile de différencier une hyperplasie lymphoïde bénigne réactionnelle d'un authentique LCP, de différentier un LCP par rapport à un autre, ou de différentier un LCP d'un lymphome cutané secondaire. Les informations cliniques et évolutives, la qualité du prélèvement biopsique et sa fixation, et l'expérience de l'équipe sont autant d'éléments importants au diagnostic de LCP.
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Syndromes myéloprolifératifs Néoplasies issues des cellules T matures et NK Néoplasies myéloïdes et lymphoïdes avec éosinophilie et
anomalies de PDGFRα, PDGFRβ ou FGFR1
Leucémie T prolymphocytaire
Leucémie à grands lymphocytes granuleux Leucémie agressive à cellules NK
Lymphoprolifération systémique T EBV+ de l’enfant
Néoplasies myélodysplasiques/myéloprolifératives Lymphome hydroa-vacciniforme-like Leucémie/lymphome T de l’adulte Lymphome T/NK extranodal
Syndromes myélodysplasiques Lymphome T associé aux entéropathies Lymphome T hépatosplénique
Leucémies aigues myéloïdes et apparentés Lymphome T sous cutané type panniculite Mycosis fungoïdes
Leucémies aigues d’origine ambiguë Syndrome de Sézary
Néoplasies issues des précurseurs lymphoïdes Lymphoproliférations cutanées CD30 Papulose lymphomatoïde
Lymphome anaplasique à GC cutané
Lymphomes/leucémies B lymphoblastique Lymphome T γ /δ cutané
Lymphome/leucémie T lymphoblastique Lymphome T cutané agressif épidermotrope CD8+ (provisoire)
Néoplasies issues des cellules B matures Lymphome T à petites / moyennes cellules CD4+ (provisoire)
Leucémie lymphoide chronique/lymphome
lymphocytique
Lymphome T périphérique, NOS Lymphome T angioimmunoblastique Leucémie B prélymphocytique
Lymphome B de la zone marginale splénique
Lymphome anaplasique à GC ALK- (provisoire) Lymphome anaplasique à GC ALK+
Leucémie à tricholeucocytes Lymphome lymphoplasmocytaire Maladies des chaines lourdes Myélome
Plasmocytome solitaire des os
Lymphomes Hodgkiniens
Plasmocytome extra-osseux
Lymphome du MALT extranodal
Lymphome du MALT ganglionnaire
Néoplasies issues des histiocytes et cellules dendritiques
Lymphome folliculaire
Lymphome folliculaire primitivement cutané Lymphome du manteau
Lymphomes B diffus à grandes cellules, NOS
Lymphoproliférations post transplantation
Lymphome à GC riche en cellules T/histiocytes LBDGC du système nerveux central
LBDGC primitivement cutané de type membre
inférieur
LBDGC associé à l’inflammation chronique Granulomatose lymphomatoïde
Lymphome B à GC du médiastin (thymus) Lymphome B à GC intravasculaire Lymphome B à GC ALK-positif Lymphome plasmablastique
Lymphome B à GC HHV8 associé au Castleman Lymphome « primary effusion »
Lymphome de Burkitt Lymphome B inclassable
Tableau 1 : classification OMS 2008 (Swerdlow, 2008). En gras et italique, les lymphomes cutanés individualisés par cette
34 Survie spécifique à 5 ans Fréquence (%) Comportement
Lymphomes cutanés T et NK (75% des LCP)
Mycosis Fongoïdes 88% 44 indolent
MF variants et sous-types
MF folliculotrope (avec ou sans mucine) Lymphome pagétoïde (Woringer-Kolopp)
Granulomatous slack skin (lymphome chalazodermique) 80% 100% 100% 4 <1 <1 indolent indolent indolent
Syndrome de Sézary 24% 3 agressif
Leucémie / lymphome T de l’adulte Lymphoproliférations cutanées CD30 +
Lymphome anaplasique à grandes cellules CD30+ Papulose lymphomatoïde 95% 100% 8 12 indolent indolent
Lymphome T sous-cutané type panniculite 82% 1 indolent
Lymphome T/NK extra-nodal, type nasal <1 agressif
LCT périphérique, type indéterminé
Lymphome T CD8+ épidermotrope agressif
Lymphome T cutané γ/δ+
Lymphome T à petites et moyennes cellules CD4+
18% - 75% <1 <1 2 agressif agressif agressif
Lymphomes cutanés B (25% des LCP)
Lymphome B cutané de la zone marginale (LCP-ZM) 99% 7 indolent
Lymphome B cutané des centres folliculaires (LCP-CF) 95% 11 indolent
Lymphome B à grandes cellules type membre inférieur (LCBGC-MI) 55% 4 intermédiaire
Lymphome B diffus à grandes cellules, autre 50% <1 intermédiaire
Lymphome B intravasculaire à grandes cellules 65% <1 intermédiaire
Néoplasie issue des précurseurs hématologiques
Hématodermie CD4+/CD56+ - agressif
Tableau 2: classification des lymphomes cutanés (d’après Willemze et al, 2005 et Swerdlow, 2008). En italique, entités
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