Afin de discuter notre travail, il semble intéressant de préciser quelques mots utilisés lorsqu'on parle d'enseignement de la médecine générale. Les mots : rôle, fonction, compétence, caractéristique, concept, corpus théorique sont le plus souvent évoqués et ce, de manière régulièrement interchangeable. Peut-on les préciser et surtout les différencier ?
1.1- Le rôle
″Action, influence que l’on exerce, fonction que l’on remplit″ ; synonymes : mission, vocation (Le Nouveau Petit Robert).
″Fonction remplie par quelqu'un, attribution assignée à une institution (par exemple : le rôle du maire dans la commune)″ (Dictionnaire Larousse).
Signification du mot en sociologie : ″Ensemble de normes et d'attentes qui régissent le comportement d'un individu, du fait de sa fonction dans un groupe.″ (Dictionnaire Larousse). Le rôle du médecin généraliste est d'apporter les premiers soins à la population, dans l'environnement où il exerce.
1.2- La fonction
″Exercice d’un emploi, d’une charge ; par extension : ce que doit accomplir une personne pour jouer son rôle dans la société, dans un groupe social″ ; synonymes : activité, devoir, ministère, mission, occupation, office, rôle, service, tâche, travail (Le Nouveau Petit Robert). ″Rôle exercé par quelqu'un au sein d'un groupe, d'une activité : remplir correctement sa fonction″, ou encore ″Profession, exercice d'une charge, d'un emploi : cumul de fonctions. Entrer en fonctions″ (Dictionnaire Larousse).
Signification du mot en sociologie : ″Rôle joué en commun par certains individus au sein d'une société″. (Dictionnaire Larousse)
La fonction et le rôle sont donc proches puisque chaque terme définissant l’un apparaît dans la définition de l’autre. Dans la littérature, on retrouve le plus souvent le mot fonction associé à un autre terme : actes et fonctions du médecin généraliste, principes et fonctions de la médecine générale, fonctions et compétences du médecin généraliste… ce qui montre que l’usage de ces termes n’est pas aisé.
Certains parlent des 5 fonctions de la médecine générale : le premier recours, l'approche globale, la continuité des soins, la coordination des soins, et l'action en santé publique.
fonctions, tâches professionnelles. Les fonctions répertoriées sont les suivantes : disponibilité et accessibilité pour tous les âges de la vie, continuité des soins personnalisés au cabinet comme au domicile, médiation et régulation, gestion de la diversité des aspects curatifs et préventifs de la santé, activités de formation et de gestion.
Enfin un document universitaire à destination des étudiants en médecine générale parle de 11 fonctions, qui correspondent en réalité aux 11 caractéristiques de la médecine générale figurant dans la définition européenne de la médecine générale [1].
1.3- La compétence
″Connaissance approfondie, reconnue, qui confère le droit de juger ou de décider en certaines matières″ ; synonyme : art, capacité, expertise, qualité, science (Le Nouveau Petit Robert).
″Capacité reconnue en telle ou telle matière en raison de connaissances possédées et qui donne le droit d'en juger″ (Dictionnaire Larousse).
Il s'agit donc de la capacité d'un individu à réaliser une tâche. La compétence du médecin généraliste fait appel à trois registres de capacités : cognitif (les connaissances ou le savoir), psycho-comportemental (les habiletés ou le savoir-faire) et socio-affectif (les attitudes ou le savoir-être).
Dans la définition européenne de la médecine générale sont énoncées 11 capacités (découlant des 11 caractéristiques de la médecine générale) qui sont regroupées en 6 compétences fondamentales [1] : la gestion des soins de santé primaires, les soins centrés sur la personne, l’aptitude spécifique à la résolution de problèmes, l’approche globale, l’orientation communautaire, et l’adoption d’un modèle holistique.
Le référentiel métier et compétences, rédigé par le CNGE [25], classe les compétences dans 5 champs d’activité : démarche clinique spécifique, communication avec les patients et leur entourage, gestion de l'outil professionnel, relations coordonnées avec l'environnement professionnel et les institutions sanitaires et sociales, savoir-faire contribuant au développement et au rayonnement de la discipline médecine générale.
1.4- La caractéristique, le principe
″Ce qui sert à caractériser″ ; synonyme : particularité (Le Nouveau Petit Robert).
″Ce qui constitue le caractère distinctif, le trait dominant de quelque chose, de quelqu'un, ce qui caractérise quelqu'un, quelque chose″ (Dictionnaire Larousse).
la médecine générale [1]. Ce sont elles qui justifient la singularité de la médecine générale, qui devient une discipline particulière.
Le terme ″principe″ est parfois retrouvé à la place du mot ″caractéristique″.
1.5- Le concept
De nos jours, le mot concept est utilisé de façon très courante, voire banale, ce qui entraîne une confusion sur sa signification réelle.
Nous avons choisi la définition suivante du mot concept : ″idée abstraite et générale, qui réunit les caractères communs à tous les individus (choses singulières, objets) appartenant à une même catégorie. Par l'abstraction, l'esprit peut isoler, au sein de la réalité, des ensembles stables de caractères communs à de nombreux individus, et associer un nom à chacun de ces ensembles : chaque ensemble ainsi désigné par un mot est un concept (ex. : la formation du concept de "chien" à partir de la comparaison des teckels, caniches, dogues, etc.). Les concepts sont notre principal moyen de maîtrise du réel : ils en sont issus, et ils permettent en retour de le connaître et de l'organiser." [19]
Ainsi, le concept sert à penser, à catégoriser, c'est-à-dire rendre possible une compréhension d’un domaine. Il permet de nommer les choses ayant les mêmes caractéristiques.
Dans les chapitres Introduction et Matériels et Méthodes, nous utilisons aussi le terme ″éléments théoriques″. Ce terme est utilisé comme synonyme de concept.
La différence entre fonction et concept peut paraître parfois floue au lecteur. En effet, certaines fonctions du médecin généraliste découlent directement de concepts de la discipline médecine générale. C’est le cas, par exemple, du travail en coordination, qui peut être abordé comme fonction ou comme concept. Or notre façon de traiter ce thème vise à ne pas s’en tenir à une simple description de la fonction, mais à en mieux comprendre les fondements et à saisir en quoi elle est constitutive de la médecine générale. C’est en ce sens que le travail en coordination est pour nous un concept.
1.6- Le corpus théorique
Un corpus théorique est un ensemble de documents, regroupés dans une optique précise, concernant une même matière. Il s'agit d'un bagage théorique, d'un savoir académique, que l'on acquiert par le biais des études. Le corpus théorique du médecin généraliste est appelé à regrouper les concepts complémentaires au savoir médical initial, et indispensables à l’exercice de sa fonction.
médecin dans la société. La fonction, plus factuelle, correspondrait aux actes et tâches qu'il faut effectuer pour assumer ce rôle. La compétence serait la mise en pratique optimale de la fonction. Le savoir de la discipline est constitué des principes fondamentaux, qui s’énoncent sous forme de concepts et peuvent être regroupés en corpus. Ainsi, l'objectif ultime de l'enseignement étant la compétence du professionnel formé, celui-ci doit être capable d'utiliser le savoir appris, pour assurer les obligations de sa fonction et répondre au rôle que l'on attend de lui.
2. Intérêt du travail
2.1- Le répertoire de concepts : un document unique
Ce travail avait pour volonté de rassembler dans un même document les éléments conceptuels de la médecine générale. Ces éléments existaient déjà, rien n’a donc été ″inventé″. Cependant, leur origine dans la littérature était diverse, et la nouveauté réside donc dans la production d’un document unique correspondant à un travail de synthèse et de mise en lien des différents éléments théoriques de la discipline.
2.2- Intérêt pédagogique
L’originalité de ce travail réside aussi dans le souci d’une approche pédagogique. La définition du mot concept contient le mot ″abstrait″ : aussi peut-on douter de l’intérêt de connaître les éléments théoriques fondamentaux de la discipline pour l’exercice pratique. Notre avis est que leur connaissance est essentielle, et les cas cliniques illustrant chaque concept décrit permettent d’en prendre pleinement conscience.
Cette démarche pédagogique, par illustration clinique des concepts, est une nouveauté par rapport à la littérature existante. Les techniques pédagogiques utilisées lors du DES de médecine générale sont basées sur l'autoformation interactive. La présentation que nous faisons des éléments conceptuels de la discipline pourrait à l’avenir être un support utile pour les enseignants et maîtres de stages de médecine générale dans l'accompagnement de leurs internes. Couplées aux 11 compétences du médecin généraliste, ces fiches complèteraient utilement le bagage théorique des futurs confrères.
2.3- Un corpus théorique ouvert
L'ensemble des concepts retenus dans ce travail ne sont pas uniquement issus de la médecine générale, mais ces éléments, associés à ceux qui sont spécifiques à notre discipline, contribuent à constituer un corpus propre à la médecine de premier recours.
2.3-1 Des concepts médicaux spécifiques et d’autres non
Tous les concepts ou éléments théoriques abordés dans ce travail ne sont pas propres ou spécifiques à la médecine générale. Certains concernent aussi les autres disciplines médicales, comme la collusion de l’anonymat, la confusion des langues ou encore les différents modes de raisonnement. D’autres encore, ne sont pas propres à la médecine, comme les concepts liés à la communication.
Quelle est donc leur légitimité dans un travail consacré à la médecine générale ? Nous avons considéré que, même s’ils n’appartiennent pas exclusivement au domaine de la médecine générale, ils n’en sont pas moins utiles et nécessaires à la compréhension de ce qu’elle est. Aussi leur abord dans ce travail s’est toujours voulu orienté vers l’exercice de la médecine générale.
2.3-2 Apport des regards extérieurs à la médecine
Nous avons tenté, quand cela était utile et possible, d’enrichir notre réflexion par des regards extra-médicaux, issus notamment de la sociologie et de la psychologie. Ces éléments apportent un éclairage souvent très pertinent sur les pratiques et leurs raisons (défaut de communication, motivation des prescriptions, gestion de l’incertitude…). Ils rappellent l’importance pour la médecine générale d’un travail avec les sciences humaines, lui permettant de mieux comprendre ce qu’elle est.