MOTS CLÉS Valeurs

économiques; Éthiques; Médecine postmoderniste; Soinscentréssurle malade; Sécurité; Efficience; Équité; Microsystème clinique

Résumé En2001,lerapportdel’InstituteofMedicine,«theQualityChasm»,afixésixobjec- tifspourdessoinsdequalité.L’économiesembleoccuperuneplacedeplusenplussignificative dansunemédecinequiseveutcentréesurlepatient,sûre,efficace,efficiente, àtempset équitable.L’articlerelèved’abordlesvaleurs«économiques»parrapportauxobjectifsdela qualitédel’IOM.Ilrévèleensuitelesparticularitésdelamédecine«postmoderniste»denos joursetlaréponsedel’économisteàunsystèmedesoinsquipeutêtredeplusenplusattrayant maisaussideplusenplusdangereux.Laperspectiveéconomiquenepeutdoncselimiteràune simpleéquationd’équilibrebudgétaire.L’économistedevientunacteurquiévitelechaoset quitrouveunconsensusdesdifférentespartiesprenantesàintérêtssouventimprédictibles.Il chercheàéviterlegaspillageetàpromouvoirlapertinencedessoinsdansunenvironnement deplusenpluscomplexeetpeulinéaire.Ilsuitunestructurecohérenteconnueparlachaîne d’effetfavorableàl’améliorationdelaqualitéoùlemicrosystème,cetteunitécontributricedes soins,devientprimordialpourdélivrerunequalitésupérieurequecelleproduiteparlemacro- systèmedesoins.Lacréativité,lavitalité,leleadershipdechaquemicrosystèmecontribuent àcorrigeretaméliorerlapriseenchargedesmaladeslespluséligibles.Sonintelligenceetsa veillepermettentderepérerlesbesoinsspécifiquesetdelesanticiper.Lesoutienetlarecon- naissancedesdécideurs(macrosystème)del’importancedesmicrosystèmessontcruciaux.La missiondumacrosystèmeévolueainsienfacilitateurdecetteapprocheorganisationnelle,de plusenplusrépandueparlesréformesetparlarégulationdusystèmedesoins.

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http://dx.doi.org/10.1016/j.jemep.2016.04.011

Lesvaleurséconomiquesdenotremédecinepost-moderne! 311 KEYWORDS Economicvalues; Ethics; Postmodern medicine; Patient-centered care; Safety; Effectiveness; Equity; Clinicalmicrosystem

Summary In2001, the‘‘QualityChasm’’ reportoftheInstitute ofMedicine (IOM) defines sixaims forquality inhealthcare.The economyseemstooccupyanincreasingly significant placeinamedicinethatsupposedbesafe,effective,patient-centered,timely,efficientand equitable.Thearticlenotesfirstthe‘‘economic’’valuesregardingthementionedqualitygoals definedbytheIOM.Itthenrevealsthespecificitiesofcurrent‘‘postmodernist’’medicineand the economist’sresponse tohealthcare systemthat may bemore attractive but also more hazardous.Theeconomicoutlookcannotbelimitedtoasimplebudgetbalancingequation.The economistisanactorwhoincreasinglyfightagainstchaosandfindaconsensusofthevarious stakeholdersandtheir unpredictable interests. Itseekstoavoid wasteandto promotethe healthcareappropriatenessinanincreasinglynolinear—complexenvironment.Itfollowsthe ‘‘chainofeffectinimprovinghealthcarequality’’thatshowsthechainofeffectandhighlights thepivotal rolethatis playedbythemicrosystems ofcaredelivery.These smallersystems producequality,safety,andcostoutcomesatthefrontlineofcare;andultimatelytheoutcomes ofthemacrosystemscanbenobetterthanthemicrosystemsofwhichitiscomposed.Creativity, vitality,leadershipofeachmicrosystemcorrectandimprovethehealthcaremanagementofthe mosteligiblepatients.Itsintelligenceanditsmonitoringareusedtoidentifyspecificneedsand toanticipatethem.Supportandrecognitionofpolicymakers(macrosystem)ofthemicrosystem actionarecrucial.Theirmissionsevolveasfacilitatorsthisorganizationalapproach(frontline teams)increasinglypromotedbyreformsandhealthcaresystemregulation.

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Depuissonexistence,l’humanitén’ajamaisbénéficiéd’une telle offre de soins, si créative et d’une médecine si innovante avecdes infrastructures, des équipements, des établissementsdesoins,desfacultésdemédecine,deslabo- ratoiresderecherche,desécolesdesoins,dupersonnelde santédisponibleetqualifié,desrecommandationsdebonnes pratiques en perpétuelle dynamique, d’une médecine de précisionvoir«personnalisée»,enpleineémergenceetc.La technologiedel’informationetlatélémédecinenecessent par ailleurs de contribuer significativement à faciliter l’accèsauxsoinsdespopulationshabituellementmarginali- sées[1].

En2001,lerapportdel’InstituteofMedicine,«theQua- lityChasm»,a fixésixobjectifs pour dessoins dequalité [2] Les valeurs économiques semblent occuper une place deplusenplussignificativedansunemédecinequiseveut centréesurlepatient,sûre,efficace,efficiente,àtempset équitable.

Des soins centrés sur le patient signifient que celui-ci évolueversunstatutde«consommateuractif»[3].Même si la nouvelle relation soignant—soigné veut maintenir la confiance entre le médecin etson patient.Elle nécessite toutefoisinformation,consentementdupatientettranspa- rencedumédecin.

Quelquesoientlessystèmesdesantéetleurmaturité, le patient(etsafamille) setrouve de plusen plusimpli- quédanssonparcoursdesoinspardesdroitsmaisaussipar des devoirs. Larègleclassique del’économie dela santé connueparl’asymétried’informationnecessedeperdrede sonpoids[4].Lamodernisationdusystèmedesantéintègre clairementlepatientetsafamille dansl’équipedesoins. Ilsdeviennenteux-mêmesacteurs.Ilexistedenombreuses fac¸ons defaire participer les patients/famillesaux soins. Ilsjouentlerôledeconseillerspourlesoutilsd’éducation, pourl’améliorationdelaqualitéetpourl’établissementde relationsaveclesautrespatients/familles[5].Certainsde

cesrôlespeuventêtreformalisésetpermanents,d’autres sontponctuelsetinformels.L’éducationthérapeutiqueest unautreexemplequis’inscritcommeactionprioritairedela priseenchargedesmalades.Elleaidelespatientsàacquérir oumaintenirlescompétencesdontilsontbesoinpourgérer aumieux leurvieavecunemaladie chroniquepuisqu’elle comprendplusieurspratiquesorganiséesnotammentlesou- tienpsychosocialafinquelespatientssoientconscientset informésdeleurmaladie,dessoins,del’organisationetdes parcoursdesoins,etdescomportementsliésàlasantéet àla maladie. Elle aidele malade (ainsi que safamille) à comprendrelamaladieetsontraitement,àcollaboreretà assumerlesresponsabilitésdanslaproprepriseencharge. Lebutestd’aiderlepatientàmainteniretàaméliorersa qualitédeviepar:

• la mobilisation ou l’acquisition de compétences d’adaptation [6] du malade grâce à son vécu et à sonexpérienceantérieure;

• l’acquisitionetlemaintienparlepatientdecompétences d’autogestion de ses soins [7] comme l’acquisition de compétencesliéesàsasécurité.

L’éducationthérapeutiquea certesuncoût. Elle mobi- liseplusieursprofessionnelsetacteurs.Ellerépondtoutefois àdes enjeux desécurité et debien-être pour le patient. Elle participe significativement à éviter les décompensa- tionssouvent plus coûteuses pour le système desanté et plusaccablantepourlepatient.

Parailleurs,leconceptdedroitsdesmaladesatoujours existé,notamment endéontologiemédicaleetdans diffé- rentstextesréglementairesexigeantquelesétablissements desantéetles médecinsrespectentla Charte dupatient notammenthospitalisé.Cesdroitssontrassemblésdansune feuille de route et dans un plan pérenne d’actions. Les droitsdelapersonne(commelaconfidentialitéetlesecret professionnel,labientraitance,lerespectdeladignitéet

312 K.Laaribi del’intimité,etc.),leconsentementéclairé,l’information

de l’état de santé, l’information du patient en cas d’un dommageassociéauxsoinsetl’accèsdel’usageràsondos- siersontdeplusenplusrecherchés,inscritsdanslesplans d’actionsetmisenplacedanslesorganisationsdesoins.Les prestatairesdessoinsveillentàlesrespecter.Descommis- sionsderelationaveclesusagerssontdeplusenplusactives danslesstructuresdesantéavecuneimplicationsignifica- tivedesassociationsdesmalades.Desmédiateursmédicaux etnonmédicauxontainsivulejourdanscesmêmesétablis- sementsdesoins pouréviterlesrecoursauxlitiges[8].Ils travaillentmainsdans lesmainsaveclesautresdispositifs etdisciplinesdel’établissementpourcontrôlerlesrisques, prévenirlescrisesetmaîtriserlescoûtsdirects(notamment l’allongementdeladuréedeséjourdespatients,ladégra- dationdeleurétatdesanté,etc.)etindirects(notamment uneinsatisfactiondelaprestation,uneréputationnégative, deschargesélevéesdesassurancesderesponsabilitécivile, etc.).Un dispositif parfois lourd est ainsidéveloppé pour mieuxluttercontreleserreurs,lesrisquesliésauxsoins.

Commetouteslesautresindustries,lasécuriténecesse d’occuperuneplaceimportanteenmédecineetdanslepar- coursdesoinsprogrammésetnonprogrammés.Lasécurité dessoinsestunlevierdepromotiondelasantéetdelutte contrelegaspillagedesressourcesetdesmoyens.Unenou- velleperceptionaccruedesrisquess’est développéesuite àdesévénementsindésirablesliésauxsoins,àlamédiati- sationd’accidentsmédicauxetàdescrises,àl’exigencede transparenceetàlajudiciarisationdesrisquesmédicaux[9]. Lesujetdelasécuritédessoinsestsouventenlienétroit aveclagestion des risques.Laformation à lagestion des risquesetl’accompagnementauchangementdelapratique hospitalièreetmédicalesontpréconisés[10].Ladéclaration desévénementsindésirablesetdesaccidents,l’évaluation etl’analysedesrisquesnotammentmédicaux,ladiffusion desactionscorrectives,lacommunicationetlasimulation des professionnels représentent les principaux axesde la sécuritédessoinsetlagestiondesrisques[10].Lapriorité estdonnéeàlasécuritédupatient,àlasensibilisationvia laformation,à l’alignementdes objectifsenfaveurdela sécurité,àl’implicationetàlasensibilisationdupatientet safamille,au travailenéquipe,auclimatouvertpermet- tant,àtitred’exemple,laremontéeetl’analyserigoureuse des événements indésirables sans crainte de sanction ou deblâme.Ledispositiftouche,àtitreindicatif,lesrisques externes,internes,environnementaux,écologiques,épidé- miques,financiers,professionnelsetstructurels.Lesactions desécuritédessoinssontfondéessurlespreuvesetguidées [11]par une meilleure connaissance del’impact des pra- tiquessurlesrésultatsqu’ils’agissedespratiquescliniques (infarctus aigu du myocarde par exemple), des pratiques organisationnelles(laréductiondesbactériémiessurcathé- tersvasculairescentrauxenunitésderéanimation)oudes pratiquesagissantsurlaculturedesprofessionnels(décla- rations des événements). Pour construire une continuité pérenne dudispositif, lesacteurs des soins etlesleaders concernésdoiventinvestirdans unecollecte régulièredes indicateurs [11]. Les indicateurs peuvent être classés en mesuresapplicablesàl’ensembledel’organisationdesoins etenmesuresthématiques.On peut citer desindicateurs portantsur la culturede sécurité notamment le taux des

déclarations, la lutte contreles infections notamment du siteopératoire,leshémorragiesethématomesenpostopé- ratoire,l’hygiènedesmainsmesuréeparlaconsommation deproduitsalcoolisés,etc.

Le contrôle, les vigilances et la gestion des risques (a priori, a posteriori ainsi que les crises) sont des élé- ments précieux de la performance, un axe stratégique dominantvia une pratiquepromouvant laculture denon- blâme entre professionnels de soins pour mieux déclarer lesévénementsindésirablesqu’ilspeuventrencontrer[11]. La collecte de ces évènements est devenue une source précieused’apprentissageetdepréventions deséventuels accidentsetdoncunesource d’économiedes prestataires dessoinsetdetouteslesassurancesensecteurdelasanté. Les médecins doivent s’inscrire dans une dynamique connueparledéveloppementprofessionnelcontinueoude qualification continue [12]. Une assurance de responsabi- lité civile relativeà leurs activités (soitparleurs propres moyens—parex.médecinslibéraux—ouindirectementpar lesassurancesderesponsabilitéciviledeleursemployeurs —par ex. établissements publics de santé) semble néces- saireetsouventobligatoire [8]. Lesmédecinscontribuent activementàinformer,àdéclarertoutaccidentliéauxsoins età contrôlersesconséquences età évitersarépétition. Desnouvellesmissions,expertisesetdesnouveauxmétiers ne cessent des’incruster dans le systèmede soins et les dispositifs deprise en charge despatients (la gestion des risques,lagestiondesplaintes,lecontrôledesinfections,la médiation,latrac¸abilitéetl’évaluationdespratiques,etc.). Deschargesquinecessentd’alourdirlafacturedelaprise enchargedespatientsmaisévitentdessur-consommation desressources,descoûtssouventlourdsrelatifsauxconsé- quencesdesrisquesconnusetnonmaîtrisésoudeserreurs ignorées.

L’efficacité,l’efficienceetlapertinence dessoinssont dessujetsliés.Ils n’ignorentpaslasécuritéetlapriseen chargecentréesurlepatient.Cessujetsrévèlentuneques- tioncrucialepour l’avenirdenossystèmesdesanté, celle delavariationinjustifiéedelapratiquemédicaleetdugas- pillagedesressourcesetdestechnologiesdelasantéd’où l’enjeux de l’équité. Ceci se traduit par le sur-usage, le sous-usage,etlemauvaisusagedessoins.

Lesous-usagedessoins«reconnusefficaces»estcourant (parex.lanon-prescriptiondesbêtabloquantspourlesper- sonnesayanteudéjàdescrisescardiaques,lenon-dépistage desdiabétiquessuiteauxpremierssignesdelamaladiedela rétine,etc.).Lescausesdusous-usagesontsouventliéesà ladiscontinuitéetaumanquedecoordinationdessoins(qui s’aggraventavecl’implicationde plusieursmédecinsdans la prise encharge dupatient)etau manque dedispositif d’aideàl’usageappropriédessoins[13].

Lemauvaisusagedessoinsseréfèreauxsituationsoùil existedescompromisimportantsentrelesoptionsdesoins disponiblesetreconnusefficaces.Ceschoixdevraientainsi êtrefondéssurlacréationdelavaleuretduservicerendu aupatient(parex.lechoixentreunemastectomieouune tumorectomiepourlecancerduseinaustadeprécoce).Le mauvaisusagedessoinsestsouventdûaumanquedepré- cision del’évaluationdurisque—bénéficedessoins etaux orientationsthérapeutiquesnonfondéessurlavaleurcréée auprèsdupatientetsespréférences[13].

Lesvaleurséconomiquesdenotremédecinepost-moderne! 313 Le sur-usage des soins est particulièrement évident

dans la prise en charge des maladies chroniques (comme l’admission à l’hôpital de patients souffrant de maladies chroniques —telles que le diabète ou la gériatrie— plu- tôt que de les traiter en ambulatoire). Les causes sont souvent une dépendance excessive du secteur des soins aigus comme les structures hospitalières mais aussi un manqued’infrastructurepourappuyerlapriseenchargedes patientsatteintsdemaladieschroniquesdansd’autreslieux

[14].

Lesous-usagedessoinsreconnusefficacesestlargement répanduparcequenossystèmesdesoinsn’ontpasencore les moyens de suivre systématiquement la conformité de la pratique professionnelle avec les recommandations de bonnespratiques. Certeslesdispositifsdedéveloppement professionnel continu, de la formation continue, et de l’évaluation des pratiques professionnelles [12] sont des outilsutilesmaisilssontinsuffisantspouraméliorerlebon usageetl’offreappropriéedesoins.

Les solutions préconisées seraient probablement —le repéragedes patients ayant besoind’une prise encharge spécifique grâce à une veille intelligente et un suivi continuetcoordonnéentreacteursdesoins—denouvelles incitations économiques influenc¸ant le comportementdes patients et des prestataires: on se demande toujours les raisonsdesous-payerlesdiagnosticsannuelsdelavue,puis desur-payerlaprise encharge deceuxquifinissentmal- voyant? Il vafalloir inventer un dispositifde récompense desprestationsefficacesdessoins.Ilencourageraitlapres- criptiondessoinsàtouslespatientséligibles[13,14]d’où l’émergencedelaquestiondel’équité.

L’équitédessoinsestunprincipeéthiqueprimordialet undessixpiliersdelaqualitédessoins.Ils’agitdegaran- tiràtoutepersonnelesmêmessoinsquellesquesoientses origines,songenre,sesrevenues,salocalisation,sonâge, etc. sur un territoire donnée. La demande, le besoin en santé,etlaconsommationdes soinsnecessentdecroître pour diverses raisons, notamment l’évolution rapide des technologies médicales et les technologies de la santé, l’accessibilité notamment géographique, le vieillissement dela population, l’accroissementdes maladeschroniques et des affections de longue durée, l’effet générationnel, etc.[15].L’égalitéetlanon-discrimination faceauxsoins relèventaussidesdroitsdumalade[8].Ellessetraduisent paruneluttecontrelavariationinjustifiée[16].

Lesdépensesdesanténecessentdecroîtreetlaprise enchargedesmaladesdevientparfoisinextricablepourles décideursnotammentpolitiquesetlessystèmesdecouver- ture sociale[15].Répondre àune demandedesoins, à la foiséquitabled’unepartetdequalitéd’autrepart,neva plus dépendre que d’un équilibre budgétaire et des res- sources économiques disponibles. Une nouvelle approche émerge, impliquantplusieurs variables pour résoudre une équationoudeséquationscomplexe(s)quinécessite(nt)un consensusdeplusieurspartiesprenantesetplusieursacteurs (commelesprestataires,lestierspayantsetlesassureurs, lespatients,lerégulateur,etc.).Detouteévidenceetsuite àcetteévolutionquimarquelamédecinedenosjours,onne peutlimiterl’approcheéconomiqueàunesimpleéquation d’équilibrebudgétairereconnueparlesrestrictionsécono- miquesdurégulateur[4,15].L’économistedevientunacteur

prenantesenévitantlegaspillageetenrecherchantlaperti- nencedessoins.Selonl’économiste,lepatientdevientainsi lasourceducontrôleetderégulation[2]puisqu’ildoitrece- voirlesinformationsnécessaires pourexercerunoptimum decontrôlerelatifauchoixetauxdécisionsthérapeutiques quile concernent[16]. Lespartiesprenantes enquestion doiventêtreenmesuredeprendreenconsidérationlesdif- férentespréférencesdespatientsetencouragerlepartage deprisededécision[2].

Ce systèmecomplexe des soins esttrès large, capable d’offrirdesprestationsefficacesmaisparfoisdangereuses. Dans une organisation de santé, le changement et les réformes sont une chaîne d’effets et d’actions qui relie les praticiens, les communautés, les patients avec des petitesetdesunitésderencontresnaturelles.Cetteouces organisationsfonctionnent selonune politiqueetunenvi- ronnementlégal,éthique,financier,social,etrégulateur.

Quellesquesoientl’organisationetlagouvernancedes systèmes, la production des soins est conc¸ue selon une chaîned’effetsfavorisantl’améliorationdelaqualité[17]: patient-communauté,microsystèmedeproductiondesoins, macrosystème,environnement.Cettestructurehiérarchise lessoinscommesuit:

• l’autogestionparlemalade; • larelationmalade—médecin;

• lemicrosystèmeclinique,ils’agitdecontinuumdessoins, représentéparlepatient,sonentourageetlesprofession- nelslibérauxouhospitaliersquileprennentencharge; • le mésosytème, constitué des services gestion-

naires/administratifsetdel’ensembledemicrosystèmes cliniquesquisontconduitsàcoopérer;

• lemacrosystème, ils’agitdel’ensemble dusystèmede