LES CHUTES
Les chutes accidentelles des personnes âgées sont fréquentes en Alsace. Aucune enquête ne permet à ce jour de calculer les incidences42 et les prévalences43 des fractures du col du fémur. Cependant, trois sources permettent de calculer ces mêmes indicateurs pour les chutes chez les personnes âgées en France :
- l’enquête EPAC : enquête permanente sur les accidents de la vie courante (extension française du recueil européen EHLASS : european home and leisure accident surveillance système)
- le baromètre santé de l’Inpes
- la base de données de mortalité du Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC44).
Les données montrent que l’incidence et la prévalence des chutes unique et répétée augmentent avec trois facteurs de risques : l’âge, l’institutionnalisation, la polymorbidité.
La personne âgée dépendante vivant en institution a un risque de chute particulièrement élevé, aux conséquences graves. Ces chutes, généralement multifactorielles, sont avant tout marqueurs de mauvais état de santé. Elles sont la conséquence de l’affaiblissement général, des démences ou d’autres (poly)pathologies, des polymédications, parfois des contentions.
42
Définit comme le nombre de nouveaux cas d'une pathologie observés pendant une période et pour une population déterminée
43
Définit comme le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population
44
Le CépiDC est un laboratoire de Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dont les missions principales sont la production annuelle de la statistique des causes médicales de décès en France, la diffusion des données et les études et recherches sur les causes médicales de décès.
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L’OMS définit la chute comme « un évènement à l’issue duquel une personne se retrouve, par inadvertance, sur le sol ou toute autre surface située à un niveau inférieur à celui où elle se trouvait précédemment ». 45 La référence au sol, avec un contact ou un impact et le caractère involontaire pour la personne qui en victime sont donc les principales caractéristiques de cet évènement.
Certaines chutes peuvent être la cause de la fracture et à l’inverse certaines fractures peuvent entraîner des chutes. Dans notre étude, l’intérêt est porté sur la fracture comme conséquence de la chute.
De même l’OMS distingue les conséquences de la chute, les pathologies responsables de la chute et la récidive.
Les conséquences de la chute peuvent être traumatiques et fonctionnelles. Les traumatismes sont liés à la force de l’impact sur la surface heurtée et aux pathologies empêchant de se relever après la chute ; et les conséquences fonctionnelles sont liées notamment à l’immobilisation et la réduction des capacités motrices après la chute. Certaines pathologies peuvent être la cause de chute. Les pathologies les plus citées dans la littérature médicale sont les troubles du rythme cardiaque ou de la conduction, les AVC, l’insuffisance cardiaque, ou les pathologies infectieuses.46
45
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/fr/index.html. Consulté le 16/09/2014
46
BEAUCHET, O., EYNARD-VALHORGUES, F, et al. ‘‘Facteurs explicatifs de la chute du sujet âgé, motif d'admission en médecine aiguë.’’, Presse Médicale: 2000, n° 29, pp.1544-1548. BLAKE, AJ., MORGAN, K., BENDALL, M.J et al. ‘‘Falls by elderly people at home: Prevalence and associated factors. ’’, Age-Ageing, 1988, n°17, pp. 365-372
CAMPBELL, A.J., BORRIE, M.J., SPEARS, G.E. ‘‘Risk Factors for falls in a community-based prospective study of people 70 Years and older. ’’, Journals of Gerontology, 1989, n°44, pp.4112-4117
KENNY, R.A., RICHARDSON, D.A. ‘‘Carotid sinus syndrome and falls in older adults. ’’, American Journal of Geriatric Cardiology, 2001, n°10, pp.97-99
TINETTI, M.E., SPEECHLEY, M., GINTER, S.E. ‘‘Risk Factors for falls among elderly persons living in the community. ’’, New England Journal of Medicine, 1988, n°319, pp.1701-1707
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Enfin, la récidive des chutes comprend deux catégories : le risque de récidive et le terrain à risque de chute. Comme nous le verrons par la suite, le risque de chuter augmente lorsqu’une personne a déjà chuté. De même, l’environnement ou le terrain peuvent être à risque pour les chutes.
La littérature foisonne de données et d’études permettant de mieux appréhender et comprendre ce phénomène qui pourrait être évité grâce à la prévention.
LES FACTEURS DE RISQUES OU FACTEUR S EXPLICATIFS DE LA CHUTE
Trois facteurs principaux expliqueraient la chute. Les premiers dits « Intrinsèques ou prédisposants » sont les facteurs qui dépendent directement de l’individu, principalement l’état de santé de la personne. Ainsi, le déclin visuel marqué par la baisse de l’acuité visuelle, la sensibilité aux contrastes, la distinction des couleurs, et la perception des profondeurs ; le déclin sensoriel notamment la baisse de l’acuité auditive ; et les atteintes de l’appareil musculo-squelettique (atteinte de la masse musculaire associée à une diminution de la force et de la puissance musculaire) sont très largement évoqués.
Les troubles cognitifs, troubles de l’humeur et la prise de médicaments sont également des facteurs intrinsèques de la chute. En effet, certains troubles cognitifs et de l’humeur peuvent perturber la marche, l’équilibre, la stabilité posturale ou ralentir les mouvements47.
La prise de médicaments liée à une ou plusieurs pathologies augmente le risque de chuter. Il ne faut pas confondre le médicament comme un facteur de risques et la pathologie liée à la prise du médicament qui peut elle-même être un facteur de risque.
COLLEGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS EN GERIATRIE (CNEG). Corpus de gériatrie, tome 1. Montmorency: 2000, 2 M2, 183 p.
NEVITT, MC., CUMMINGS, S.R., KIDD, S., BLACK, D. ‘‘Risk Factors for recurrent nonsyncopal falls : A prospective study. ’’, Journal of the American Medical Association, 1989, n°261, pp. 2663-2668
47
COLLEGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS EN GERIATRIE (CNEG). Corpus de gériatrie, tome 1. Montmorency: 2000, 2 M2, p. 43
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Par exemple, une personne âgée atteinte de dépression est traitée par un anxiolytique. La dépression elle-même entraîne un ralentissement des mouvements pouvant causer une chute, comme l’effet de l’anxiolytique qui entraîne somnolence.
L’âge de la personne est souvent cité comme facteur intrinsèque. « Les personnes qui font le plus grand nombre de chutes mortelles sont les personnes de plus de 65 ans ».48 De même le fait d’être une femme âgée augmente le risque de chute49.
En Alsace, plus de 90 % des décès par chute accidentelle concernent les plus de 55 ans. La classe d’âge la plus touchée est celle des 75-84 ans pour les deux sexes, mais les femmes âgées entre 85 et 94 ans observent le taux de décès le plus important.
Tableau 13 : Part des décès pour cause de chute accidentelle selon le sexe et la classe d’âge en Alsace en 2008
classe d'âge 0-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75-84 ans 85-94 ans 95 ans et +
homme 0% 4% 0% 6% 8% 14% 39% 24% 5%
femme 0% 0% 1% 0% 0% 10% 32% 41% 15%
ensemble 0% 2% 1% 1% 4% 12% 36% 32% 10%
Source 26 : CepiDC, Code CIM 10 :W00-W19
Les deuxièmes facteurs dits extrinsèques dépendent de l’environnement du lieu de vie de la personne. La chute est donc expliquée par les caractéristiques de l’environnement .l’inadaptation du logement, l’ergonomie de l’habitat inadaptée à la locomotion comme la présence d’obstacles dans les lieux de passage, les sols glissants ou une luminosité inadéquate.
48
Centre des médias de l’OMS. Les chutes. Aide-mémoire, Octobre 2012, n°344
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/fr/ Consulté le 27/10/2013
49
DARGENT-MOLINA, P., BREARD, G. ‘‘Épidémiologie des chutes et des traumatismes liés aux chutes chez les personnes âgées. ’’, Revue d’épidémiologie et de santé publique. 1995, 43, p. 72-83
62
Figure 20 : Les facteurs extrinsèques de la chute
Source 27 : Corpus de gériatrie, Janvier 2000. P.46
Et les troisièmes facteurs sont liés aux comportements et témoignent de ce que faisait la personne au moment de chuter, les activités qu’était en train de faire la personne. Les seules informations proviennent de l’Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (EPAC.) conduite par l’InVS. Les chutes surviennent surtout au domicile de la personne lors d’activité de la vie courante (cf. Figure 21, Figure 22), moins dans les lieux publics. Pour 60 % des cas, les accidents de la vie courante sont directement liés à une chute. Ce mécanisme augmente avec l’âge et entraîne 39 % de fracture pour les personnes de plus de 75 ans.50.
50
THELOT, B., RICARD, C. Résultats de l’Enquête permanente sur les accidents de la vie courante. Année 2004. Réseau Epac. Institut de veille sanitaire, juillet 2006.
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Figure 21 : Répartition des accidents de la vie courante selon le lieu de survenue
Source 28 : InVS. EPAC 2004
Figure 22 : Répartition des accidents de la vie courante selon l’activité
Source 29 : InVS. EPAC 200
Ces figures concernent l’ensemble des accidents de la vie courante indépendamment de l’âge. Cependant, on peut conclure que les personnes âgées chutent majoritairement au domicile ce qui interroge les actions de prévention comme l’adaptation du logement.
ÉTATS DES LIEUX POLITIQUES
Les chutes, leurs causes et conséquences sanitaires bien connues sont devenues des « thèmes » politiques dès 2004. En effet, l’objectif 99 de la loi de Santé publique du 9 août 2004 vise à diminuer l’incidence des fractures de l’extrémité du col du fémur de 10 % en 2008 et de réduire de 25 % le nombre de personnes de plus de 65 ans ayant fait une chute dans l'année d'ici à 200851.
En Alsace, le Projet régional de santé (PRS) 2012-2016 s’empare également de la thématique :
51
Journal officiel du 11 août 2004. http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-33/a0332364.htm. Consulté le 26/11/2014
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« Parmi les nombreuses initiatives prises par différents partenaires pour préserver l'autonomie et la bonne santé des séniors, on peut citer :
- La prévention des chutes et la lutte contre la perte d’autonomie physique financée par la Caisse Régionale d’Assurance Maladie et d’Assurance Vieillesse, le programme SIEL BLEU, les ateliers équilibre, le programme PEPC de réentraînement au Centre Alsacien pour le Mieux Être des séniors (CAMES) à Strasbourg
- Les actions d’information et de prévention menées par la Mutualité Sociale Agricole
- Les actions d’éducation à la santé avec pour thèmes notamment le sommeil, les médicaments, financées par l’assurance maladie et les mutuelles.
- Les réseaux de coordination gérontologique mis en place par les Conseils Généraux, qui financent par ailleurs de nombreuses actions locales.
- Les actions de certaines mairies qui ont également mis en œuvre une politique de présence de proximité dans leurs quartiers (maison des aînés, actions lors de la période estivale)
Il est toutefois nécessaire de renforcer la coordination territoriale de ces initiatives, ainsi que l’articulation avec les dispositifs d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique et de dépistage (consultations mémoire, hôpitaux de jour, accueil de jour…), dans les thématiques telles que le ralentissement de la perte de l’autonomie mentale (atelier mémoire EUREKA de la
MSA, réseau ADNA des neurologues libéraux), le dépistage de la dénutrition, etc. »52
Le problème étant bien connu et identifié, il a été possible de mettre en place des actions de prévention. En France, les campagnes nationales anti-chutes à destination des personnes âgées débutent en octobre 1999 avec des spots télévisés et radio et la diffusion de prospectus sur l’aménagement du logement « chaque jour, on peut prévenir des accidents de la vie courante ». Un an plus tard, ces spots sont rediffusés avec une diffusion de brochure sur trois thèmes : l’alimentation équilibrée, le maintien de l’activité physique et le maintien dans la vie sociale.
52
AGENCE REGIONALE DE SANTE ALSACE. Projet régional de santé d’Alsace 2012- 2016. L’état des lieux. Janvier 2012, p.143
65
En décembre 2001, de nouvelles diffusions de films courts donnent des conseils de maintien en forme et d’évitement des chutes. Les mêmes thèmes abordés plus haut sont repris accompagnés de nouveaux valorisant l’adaptation du logement, la mise en garde sur la prise de médicaments et l’aide apportée par les proches et les professionnels de santé.
Figure 23 : Les clés du « bien vieillir » prévention des chutes chez les séniors
Source 30 : Dossier de presse de l’Assurance maladie et du CFES. Novembre 2001..P.19
Citons un dernier exemple pendant l’été 2005, la nouvelle campagne « Pour garder bon pied bon œil… après 60 ans » mise en place par l’INPES comprend dix programmes courts, réalisés en partenariat avec TF1 sur dix thèmes : le calcium, l’eau, les exercices en groupe, la marche à pied, l’observance, la vigilance, l’équipement personnel, l’aide en cas de difficulté, l’aménagement de la maison, l’éclairage de la maison
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Elle s’articule autour de personnages récurrents et facilitant l’identification : un couple de personnes âgées, leur petit fils adolescent, l’auxiliaire de vie et une amie un peu plus âgée.53. Les messages de prévention incitent par exemple à manger des aliments riches en calcium, à s’hydrater et à respecter les prescriptions médicamenteuses.
Une étude américaine54 témoigne d’un recul de l’incidence des fractures du col du fémur depuis 2001. En France, l’étude de la Drees remarque que « Les actions de santé publique, notamment les campagnes de prévention des chutes chez les personnes âgées et celles promouvant le traitement de l’ostéoporose, auraient donc eu un effet notable sur la survenue de nouveaux
cas. »55
Figure 24 : évolution de 1986 à 2007 des taux standardisés d’hospitalisation pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur selon le sexe
Source 31 : Enquête de morbidité hospitalière, SESI, Base nationale PMSI, exploitation Drees et estimations localisées de population, Insee.
53
Ces 10 programmes courts ont été diffusés à 13h50 sur TF1, les lundis, mardi, jeudi et vendredi à partir du 11 juillet jusqu’au 12 Août 2005
54
BRAUER, CA., COCA-PERRAILLON, M., CUTLER, DM., et al. ‘‘Incidence and mortality of hip fractures in the United States. ’’, Journal of the American Medical Association, 2009; n°302, pp.1573-1579
55
OBERLIN, P., MOUQUET, M.C. ‘‘Les fractures du col du fémur en France entre 1998 et 2007 : quel impact du vieillissement? ’’, Etudes et résultats, 2010, n°723, p.3.
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Malgré le recul de nouveaux cas chaque année et l’impact positif des campagnes de prévention des chutes, le phénomène reste problématique pour le public âgé. De plus, comme nous l’avons vu jusqu’ici, les campagnes de prévention et les conséquences des chutes ne prennent pas en compte l’aspect psychologique de la chute avec comme conséquence le syndrome post-chute. Or, nous allons le voir, il reste une problématique importante notamment pour les professionnels hospitaliers, car le plus souvent dénié par les personnes âgées. Ce syndrome56 se traduit par une anxiété majeure avec peur du vide antérieur qui gêne la marche et peut conduire à un refus de toute tentative de verticalisation.
Les conséquences psychologiques peuvent être plus insidieuses, mais avoir une réelle gravité. La chute est l'occasion pour le patient âgé de prendre conscience de la fragilité de son état ; le choc émotionnel qui en résulte entraîne une perte de confiance en soi, un sentiment d'insécurité et de dévalorisation, avec repli sur soi, démotivation et restriction des activités. Ce syndrome apparaît chez environ 15 à 20 % des patients victimes d'une chute57. La peur de tomber qui lui est constamment associée est responsable d'une réduction des activités, d'une perte d'autonomie et d'un isolement social58 59. Enfin, elle engendre un cercle vicieux pouvant être schématisé de cette manière :
56
MURPHY, J., ISAACS, B. ‘‘ The post-fall syndrome. A study of 36 elderly patients. ’’, Gerontology 1982;28, pp. 265-70
57
SIX, P. ‘‘ Epidemiologie des Stürzes und der Hüftfraktur. ’’, Schweiz Rundsch Med (Praxis) 1992, 81, pp. 1378-1382
58
EVITT, CP., QUIGLEY, PA. “ Fear of falling in older adults: A guide to its prevalence, risk factors, and consequences. ’’, Rehabil Nurs, 2004, 29, pp. 207-210.
59
MARTIN, FC., HART, D., SPECTOR T., et al. “Fear of falling limiting activity in young-old women is associated with reduced functional mobility rather than psychological factors. ’’, Age Ageing, 2005, 34, pp. 281-287
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Selon la littérature, cette peur affecte jusqu'à 60 % des patients âgés60. Elle représente, en soi, un facteur de risque de chute, y compris pour les personnes qui ne sont jamais tombées61.
Les chutes sont les principales causes des fractures du col du fémur. Nous allons maintenant aborder plus spécifiquement cette pathologie.
60
BROUWER, BJ., WALKER, C., RYDAHL, SJ., et al. “Reducing fear of falling in seniors through education and activity programs : A randomized trial. ’’, Journal of the American Geriatrics Society, 2003, 51, pp.829-834
61
BOURDESSOL, H., PIN, S. Référentiel de bonnes pratiques. Prévention des chutes chez les personnes âgées à domicile. Saint-Denis : Inpes, 2005, 156 p.
Figure 25 : Schéma du syndrome post-chute
Peur de rechuter diminution des capacités Chute perte d'autonomie restriction d'activité
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SCHÉMA, FACTEURS DE RISQUES ET TRAITEMENTS
Pour commencer notre plongée dans l’univers plus médical de cette fracture, je propose de schématiser. Les fractures du col du fémur restent un terme générique pour désigner les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Dans le cadre de ce travail, nous nous sommes bornés aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur regroupant les fractures du col du fémur (code CIM 10 : S72.0), les fractures du trochanter (code CIM 10 : S72.1) et les fractures sous trochantériennes (code CIM 10 : S72.2).
Figure 26 : Schéma de localisation des fractures du col du fémur
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Figure 27 : Schéma du fémur droit
Source 33 : http://www.medicalorama.com
Figure 28 : Schéma de fractures cervicales et pertrochantériennes
Source 34 : chirurgie
Figure 29 : Schéma de 4 types de fractures
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Après avoir localisé physiquement la fracture du col du fémur, on peut se demander quel est ou quels sont les facteurs de risque ?
Un facteur de risque est défini par l’OMS comme « tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un
traumatisme. »62 Les plus importants sont par exemple, le déficit pondéral, les rapports sexuels non protégés, l’hypertension artérielle, la consommation de tabac ou d’alcool, l’eau non potable, l’insuffisance de l’hygiène ou de l’assainissement.
Pour ce qui nous intéresse, les facteurs de risques cités dans la bibliographie63 concernent principalement la prise médicamenteuse, la diminution récente de la mobilité et la perte d’équilibre, la peur de chuter et de rechuter autrement appelé syndrome post-chute, la perte de poids involontaire ou d’appétit, car le fait d’être en surpoids maintien les os, les activités à risques comme monter sur une chaise, une échelle, l’escalier, faire le ménage ; le matériel inadapté comme les chaussures usées ou sans semelle antidérapante, des lunettes dont la correction est inadaptée, pas de déambulateur ou de canne pour se déplacer ; et l’aménagement du logement : éviter les escaliers ou la monte de marches, les obstacles type tapis et fils électriques dans les lieux de passage.
La Haute autorité de santé (HAS) décrit ces dix facteurs de risques 64 relevant de la génétique et des comportements individuels. Par exemple, les facteurs génétiques sont la ménopause précoce avant 40 ans, ou les antécédents de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent au premier degré. Les facteurs relevant des comportements individuels sont le tabagisme, l’alcoolisme ou l’alimentation pour garder une masse corporelle suffisante.
62
http://www.who.int/topics/risk_factors/fr/. Consulté le 14/01/2015
63
OBERLIN, P., MOUQUET, M.C. ‘‘ Les fractures du col du fémur en France entre 1998 et 2007 : quel impact du vieillissement? ’’, Etudes et résultats, 2010, n°723, pp.1-6
DARGENT-MOLINA, P., BREARD, G. ‘‘ Épidémiologie des chutes et des traumatismes liés aux chutes chez les personnes âgées. ’’, Revue d’épidémiologie et de santé publique. 1995, n°43, pp.72-83
64
72
La prévention repose donc essentiellement sur une modification des habitudes de vie plus que sur des examens médicaux ou des traitements.
Toujours selon la HAS, il conviendrait de maintenir une activité physique régulière; une alimentation équilibrée apportant vitamines et calcium; d’abandonner les traitements psychotropes comme les tranquillisants, somnifères, et antidépresseurs, qui ne sont pas indispensables; d’adopter les matériels d'assistance appropriés (canne, déambulateur), d’adapter le domicile en équipements de sécurité et d’y éliminer les dangers potentiels (sols glissants, fils, rangements.); et de corriger les éventuels troubles de la vue.
Il existe également du matériel de protection spécialement dédié à la prévention de ces fractures telles que des coques de protections latérales à interposer sous ses vêtements ou un sous-vêtement et intégrant directement les renforcements au niveau des hanches. D’après la HAS, le peu d’études réalisées sur le sujet montre que l’utilité de ces protections serait limitée : « Les résultats ne montrent pas d’homogénéité en termes d’efficacité du protecteur