IV. METHODES EVALUANT LES PROPRIETES VISCOELASTIQUES DU
2. Chirurgie de transplantation hépatique
La chirurgie de TH pose une problématique hémostatique double. D’un part, les patients bénéficiant d’une TH présentent un équilibre hémostatique précaire propre à l’hépatopathie. D’autre part, cet équilibre peut être déstabilisé et aggravé par le saignement d’origine chirurgical.
Cette coagulopathie aggrave le saignement per-opératoire et il existe une corrélation entre la quantité de PSL transfusés et la durée d’hospitalisation, ainsi que la mortalité intra- hospitalière (115, 116).
Les méthodes thromboélastographiques sont utilisées en TH depuis 1985 (117). Elles sont corrélées à certains dosages de laboratoire. Herbstreit et al. retrouvent une corrélation entre le ROTEM® et les taux de plaquettes et de fibrinogène (26). Ces résultats sont concordants avec les résultats de deux autres études (27, 29). Roullet et al. ont montré que l’amplitude à 10 minutes (A10) de l’EXTEM était hautement corrélé aux taux de plaquettes et de fibrinogène. De même, le FIBTEM était statistiquement corrélé au fibrinogène avec un R2 = 0,55 (27). L’utilisation des méthodes thromboélastographiques permet également de détecter une hyperfibrinolyse et de la corriger (118). Guidés par le ROTEM®, Trzebicki et al. ont ainsi réalisé une épargne transfusionnelle en CGR (4,10 versus 5,53 culots) et en PFC (10,0 versus 13,15 plasmas) en corrigeant la survenue d’une hyperfibrinolyse chez 39 patients bénéficiant
En TH, de plus en plus d’équipes intègrent les méthodes thromboélastographiques dans des algorithmes transfusionnels (119, 120). Cette démarche est associée à une diminution de l’incidence des transfusions massives ainsi qu’à une épargne transfusionnelle.
g. Limites et avantages du ROTEM
®Le ROTEM® a pour avantages:
- L’évaluation précise et physiologique des composants de l’hémostase du sang total, à température corporelle
- Une bonne spécificité dans le diagnostic de l’hyperfibrinolyse (12, 98, 99) - L’élaboration d’algorithmes transfusionnels permettant:
• une transfusion plus spécifique de chaque composant de l’hémostase • une économie de PSL en évitant la morbidité liée à leur transfusion (121) - Un argument supplémentaire pour une reprise chirurgicale précoce face à un
saignement non expliqué par une coagulopathie (111)
- Un gain de temps par rapport aux examens usuels d’hémostase
- Une diminution de la morbidité péri-opératoire (en chirurgie cardiaque) (113). Le ROTEM® a pour limites:
- Une analyse du sang total en conditions statiques; il n’analyse donc pas l’interaction des composants du sang en situation de flux
- La non prise en compte des propriétés de l’endothélium dans le processus d’hémostase, car les cuvettes ne sont pas endothélialisées
- Une mauvaise évaluation des effets des antiagrégants plaquettaires (21) - Un manque de sensibilité dans le diagnostic de l’hyperfibrinolyse
- Une manipulation non totalement automatisée entraînant un coefficient de variation (Tableau 4) (12)
- L’emploi d’une personne à part entière pendant les mesures (environ 3 minutes pour une personne entrainée pour manipuler les quatre canaux de travail)
- Une surestimation des paramètres en présence d’une anémie (122)
- Une augmentation de la transfusion de médicaments dérivés du sang (MDS) (18, 123)
Tableau 4 : Coefficient de variation du ROTEM®,d’après Ganter et al (12).
Cette vision récente de l’évaluation de l’hémostase permet de comprendre pourquoi les méthodes thromboélastographiques, dans des situations à haut risque hémorragique, offrent une approche de la coagulopathie plus proche du processus physiopathologique. Dans des études de plus en plus nombreuses, l’utilisation d’algorithmes transfusionnels basés sur le ROTEM® permet une épargne transfusionnelle au prix d’une augmentation de l’utilisation des MDS (13, 16, 18, 20, 112, 113, 123-127). Malgré cet effet bénéfique sur l’épargne transfusionnelle, une méta-analyse récente n’a pas montré que l’utilisation du ROTEM® avait un impact positif sur la mortalité. Cependant, cette étude ne se basait que sur neuf études dont 8 en chirurgie cardiaque et une seule en chirurgie de TH (19).
h. Entretien, étalonnage et règlementation
L’utilisation du ROTEM® comme appareil délocalisé d’évaluation de l’hémostase entraîne certaines contraintes.
Les laboratoires de biologie médicale ont une règlementation propre concernant l’entretien de leurs appareils de mesure. Les appareils de thromboélastographie sont, dans beaucoup de centres, localisés directement au bloc opératoire, en réanimation ou au en unité de déchocage pour que les prélèvements soient manipulés le plus précocement possible. Cependant, en l’absence d’une calibration régulière, le ROTEM® peut donner des résultats biaisés. Ainsi, Kitchen et al. ont retrouvé un coefficient de variation des résultats allant de 7 à 83% lorsque le ROTEM® était manipulé par les équipes anesthésiques (128). Mauch et al. ont montré également qu’il existait une variabilité intra et inter-individuelle lorsqu’une équipe d’anesthésie entraînée réalisait des mesures sur le ROTEM® (129). Ces variations étaient plus
des amplitudes et de l’angle α. Enfin, les examens de biologie médicale délocalisée devront bénéficier d’ici 2016 d’une accréditation délivrée par le comité français d’accréditation, en respectant la norme NF EN ISO 22870 (130).
De ces contraintes est née une controverse concernant le lieu où doivent être situés les appareils de thromboélastographie. Les cliniciens préfèreraient garder au plus près du bloc opératoire ces appareils pour bénéficier du gain de temps qu’ils offrent. Cependant, l’utilisation, l’étalonnage et l’entretien de ces appareils ne sont pas la priorité du clinicien, contrairement aux équipes de laboratoire dont c’est la tâche quotidienne. Face à cette difficulté, certaines équipes d’anesthésie, en collaboration avec les médecins biologistes, ont repositionné leurs appareils de thromboélastographie au laboratoire. Lorsque cette politique est adoptée, le vecteur d’acheminement et le retour des informations du laboratoire au clinicien doivent être le plus fonctionnel et le plus rapide possible.