Chirurgie thyroïdienne et ganglionnaire:

La prise en charge des cancers thyroïdiens a longtemps été, partout dans le monde par sa diversité, source de débats opposant « minimaliste » et « maximalistes », de ce fait, il y’ a un besoin de stratégies uniformisées pour le diagnostic et le traitement de ces cancers, et les principales décisions doivent être prises dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire « RCP ». [57]

Avant d’entreprendre le traitement du CMT, il est nécessaire d’éliminer la possibilité d’un phéochromocytome associé dans le cadre d’une NEM2.

 Dans notre série:

45,5 % des malades sont opérés, ayant bénéficiés d’une thyroïdectomie totale avec un curage ganglionnaire, ou totalisation de la glande pour les malades déjà opérés. Tous les malades sont opérés en un seul temps. 45,5% des malades ont bénéficié d’un curage ganglionnaire seul, notamment chez qui ont déjà subi une chirurgie antérieure et qui présentent des récidives locorégionales.

lymphophilie du CMT : 55 à 75 % de métastases ganglionnaires au moment du diagnostic [84,85]. Le pronostic dépend de la qualité de l’exérèse chirurgicale initiale.

La voie d'abord est une cervicotomie basse horizontale, légèrement arciforme. La loge thyroïdienne est abordée par la ligne médiane. La thyroïdectomie totale comprend une ligature du pédicule supérieur au ras de la thyroïde, préservant la branche externe du nerf laryngé supérieur et la parathyroïde supérieure et sa vascularisation. On se porte ensuite à la face externe du lobe et à son pôle inférieur où est repéré le nerf récurrent qui a un trajet constant à gauche, dans l'angle trachéo-œsophagien ; à droite, son trajet est plus externe et dans 1% des cas environ, il a un trajet non récurrent, venant directement du nerf vague, sans faire sa boucle sous les vaisseaux sous-claviers. Le nerf récurrent doit être impérativement reconnu et suivi sur tout son trajet cervical. Sa manipulation doit être douce et doit éviter tout risque de dévascularisation. Il ne doit être sectionné que dans un seul cas, lorsqu'il est envahi par le cancer lui-même avec dysphonie et paralysie de la corde vocale homolatérale en préopératoire.

 Ré interventions:

Dans le cas où une thyroïdectomie partielle aurait été pratiquée avec découverte à l’examen histologique définitif d'un carcinome médullaire de la thyroïde, il faut discuter une éventuelle réintervention pour totaliser chirurgicalement cette thyroïdectomie aux mieux dans la semaine qui suit la première chirurgie car, au-delà, la fibrose postopératoire est responsable d'adhérences dont la dissection difficile risque d'augmenter la morbidité. Si le résultat histologique n’est pas obtenu dans ces délais, mieux vaut attendre 2 à 3 mois pour réintervenir car il n'y a pas d'urgence.

 Nouveautés dans la prise en charge chirurgicale du cancer thyroïdien: Les progrès technologiques apportés au robot de dernière génération (da Vinci S) ont permis leur application dans la chirurgie thyroïdienne.

Les incisions cutanées sont déjetées dans les régions axillaire et péri-aréolaire pour aborder la région cervicale au moyen de décollement pré-musculaire pectoral.

Les plus grosses séries présentent des résultats en termes de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie similaire aux abords classiques (0 à 3,6 % de paralysie récurrentielle définitive et 0,4 à 9 % d’hyperparathyroïdie définitive) [86].

Des avancées très nettes ont été réalisées par l’apport des voies mini-invasives pour l’exérèse des localisations ganglionnaires cervico-médiastinales profondes. La « total extended mediastinal lymphadenectomy » (TEMLA) est un abord médiastinal transcervical permettant l’exploration et le curage ganglionnaire médiastinal, évitant dans certains cas, l’abord standard par sternotomie plus ou moins partielle. La vidéo-axillaroscopie (VAXY) constitue un prolongement permettant par voie axillaire l’abord de la jonction sous et rétro costo-claviculaire sans délabrement pariétal. Ces avancées technologiques permettent d’entreprendre des résections de localisations ganglionnaires médiastinales qui jusqu’à ces dernières années étaient parfois surveillées, eu égard à la morbidité des voies d’abord chirurgicales classiques par thoracotomie ou sternotomie qui pouvaient être proposées. Ces nouvelles approches chirurgicales mini-invasives ont pu être mises au point en partie grâce au perfectionnement de mini caméras à haute définition, à la miniaturisation de l’instrumentation et des nouvelles technologies de suture par fusion tissulaire ou par cisaillement électromécanique. [87]

VI.1.2 Chirurgie ganglionnaire :

L’envahissement ganglionnaire est précoce, dès le stade de microcarcinome [85,88]. L’envahissement des chaînes ganglionnaires cervicales ipsilatérales est aussi fréquent que l’atteinte du compartiment central [89, 84,85] et l’envahissement controlatéral peut être retrouvé dans près de 20 % des cas, y compris pour des CMT infracentimétriques [89, 84,85] et/ou unilatéraux.

Si le rationnel du curage ganglionnaire du compartiment central récurrentiel est admis, aucun consensus n’est retrouvé sur la nécessité et l’extension du curage ganglionnaire latérocervical, mais la fréquence de l’envahissement des chaînes ganglionnaires ipsilatérales, voire bilatérales, notamment, pour les CMT bilatéraux est cependant en faveur du curage latérocervical associé.

Le curage ganglionnaire extensif (central et latérocervical bilatéral) est ainsi préconisé pour les CMT familiaux, les CMT avec métastases ganglionnaires dans le compartiment central, ou à titre systématique. Il permettrait de réduire le risque de rechute ganglionnaire. Un curage limité au compartiment latérocervical ipsilatéral peut être proposé pour un CMT unilatéral, en l’absence de métastases ganglionnaires récurrentielles et latérocervicales ipsilatérales [89, 85,88].

Pour les CMT infracentimétriques, le curage ganglionnaire central apparaît indiqué du fait de possibles métastases ganglionnaires associées et de la surmorbidité induite par une réintervention cervicale [90, 85,91]. En revanche, la réintervention pour curage ganglionnaire après chirurgie initiale d’un CMT microscopique doit être réservée aux CMT familiaux, bilatéraux ou devant l’absence d’une guérison biologique.