Fibres de collagène
II. Analyse épidémiologique :
2. Possibilités thérapeutiques : 1 Traitement orthopédique :
2.3 Chirurgie percutanée:
La technique la plus retenue est la technique développée par Delponte [90] en utilisant le matériel de type Ténolig (Figure 82).
Cependant, Bertelli et al. [91] ont rapporté récemment des résultats encourageants avec une nouvelle technique percutanée pour le traitement des ruptures négligées du tendon d’Achille.
Figure 82: Suture percutanée avec le Tenolig [92] Immobilisation et rééducation :
Quelle que soit la méthode thérapeutique et la technique chirurgicale, Les protocoles postopératoires sont très variables d’une équipe à l’autre qu’il s’agisse du type d’immobilisation (cruropédieux, botte plâtrée, attelle articulée), de sa durée, du délai de reprise de l’appui (avec ou sans immobilisation) et des délais de reprise d’activités sportives.
L’appui est repris progressivement, La marche sur la pointe des pieds est autorisée vers le 3ème mois, le footing vers le 4ème mois et Les activités sportives avec impulsion ne sont reprises qu’après le 6ème mois.
La rééducation est débutée à type de récupération des mobilités articulaires, renforcement musculaire notamment du muscle triceps sural région potentielle de
tiraillement. Enfin un travail proprioceptif est entrepris afin de retrouver l’ensemble de ses aptitudes.
3. Indications:
Les indications sont basées sur l’IRM réalisée avant l’intervention, en fonction de la taille de la perte de substance après résection de la fibrose et de sa situation par rapport à l’insertion calcanéenne [51].
• Ruptures négligées avec un défect moins de 1 à 2 cm :
La résection et la suture bout à bout sont possibles. Si nécessaire, la suture peut être renforcée avec le tendon du muscle plantaire grêle.
• Rupture négligée avec defect de 2 à 6 cm :
La plastie V-Y est vivement recommandée dans ce cas. C’est préférable d’utiliser une technique de Bosworth modifiée. Le lambeau de retournement de l'aponévrose du triceps divisé en plusieurs brins réalise un véritable comblement de la perte de substance avec des allers-retours en inlaydans lesportions proximales et distales du tendon calcanéen. En cas de nécessité, il est possible de renforcer la reconstruction avec un hémi-court fibulaire ou un hémi-long fibulaire.
• Rupture négligée avec defect supérieur à 6 cm :
Pour les pertes de substance étendues (6 cm et plus) ou intéressant l'insertion du tendon calcanéen, le transfert du fléchisseur propre du gros orteil est devenu aujourd'hui une technique de choix pour les reconstructions. Elle peut être modifiée par rapport à la description originale pour le renforcer soit par les lambeaux de fibrose résiduelle du tendon calcanéen, soit avec un lambeau de retournement du triceps de Bosworth [93], plutôt que de l'associer à une plastie en V-Y comme cela est proposé par d'autres auteurs [94]. La place des
greffes libres d'augmentation à partir des tendons ischiojambiers (gracilis et/ou semi- tendineux), de description plus récente, reste à préciser.
Tableau XIV : Recommandations pour le traitement des ruptures chroniques du tendon d’Achille.
Myerson [95] Kuwada [96] Hartog [97] defect < 2 cm Defect<3cm defect < 2 cm
-Suture simple
-fasciotomie postérieure du triceps sural
-Suture simple -Suture simple
Defect de 2-5cm Defect de 3-6cm Defect de 2-5cm
-plastie en VY -Transfert du FHL -Technique de Bosworth -Materiel synthétique -Transfert du FHL -Ajouter un lambeau de retournement proximal ou plastie en VY
defect>5cm defect>6cm defect>5cm -Transfert du FHL
- +/- associé à un avancement VY
-Plastie lambo- aponévrotique
Tendon libre et/ou matériel synthétique -Transfert du FHL -Ajouter un lambeau de retournement - - >10cm - - -Transfert du FHL -Allogreffe du tendon
4. Complications:
4.1 précoces :
Complications générales :
Complications thromboemboliques et embolie pulmonaire :
Elles sont communes à tous les types de traitement, d'ou l'intérêt d'un traitement anticoagulant à base d'héparine de bas poids moléculaire de façon prophylactique [98].
Complications locales :
Une suppuration: retardant la cicatrisation cutanée.
La nécrose cutanée: complication majeure, elle peut aboutir à de véritables catastrophes esthétiques et surtout fonctionnelles. La cicatrisation dans certains cas peut être assurée que par des gestes spécifiques de chirurgie plastique. Elle doit être prévenue par un décollement cutané limité.
La nécrose tendineuse: c'est la complication la plus grave. Elle est secondaire à la nécrose cutanée et le tendon, faute de couverture et du fait de la précarité de sa vascularisation, s'élimine progressivement, dans un tableau de nécrose septique. Le pronostic fonctionnel, autrefois catastrophique, est aujourd'hui nettement amélioré grâce aux possibilités de la chirurgie plastique. Elle peut être prévenue par la fermeture impérative de la gaine.
Les lésions nerveuses: sont ceux du nerf sural qui donnent une hypoesthésie du bord externe du pied, ou de névrome douloureux. La voie d’abord para- achilléenne interne permet d’éviter le nerf sural.
4.2 tardives :
Ruptures itératives : c’est surtout l'apanage du traitement orthopédique [99]. Elles surviennent le plus souvent dans les deux mois qui suivent l'ablation du plâtre et justifient l'importance des conseils de prudence à la reprise de la marche et de la rééducation [100].
Les adhérences: du tendon aux plans superficiels [101].
Les cicatrices inesthétiques et croûteuses: responsables d'une gêne au chaussage [81].
Allongement du tendon: Lors d'un traitement orthopédique ce qui entraine une diminution de la force musculaire.
Raideur articulaire et amyotrophie du triceps: post thérapeutique d'où l'intérêt d'une rééducation dés l'ablation du plâtre.
L'hypertrophie du tendon d'Achille.
Douleurs résiduelles: Elles peuvent être dues à la lésion du nerf sural externe et la constitution de névrome, à la raideur articulaire ou à la rupture itérative [88].