La chirurgie coronaire mini-invasive :

Il est donc certain que les progrès et les résultats obtenus par la chirurgie coronaire dite conventionnelle sont largement satisfaisants. Toutefois, il a été constaté que cette chirurgie comporte un certain nombre de facteurs préoccupants tels que la circulation extra-corporelle, la sternotomie, le clampage aortique ainsi que la cardioplégie.

C’est dans ce sens d’idée que la chirurgie cardiaque et en particulier coronaire connaîtra depuis les années 90 l’explosion de nouvelles techniques chirurgicales dites mini- invasives (Minimally invasive cardiac surgery). Ces techniques correspondent à l’ensemble d’interventions réalisées sans circulation extra corporelle et / ou via des mini-incisions.

Il est notoire que certaines de ces techniques sont vraiment nouvelles et innovatrices alors que d’autres ne sont que des « redécouvertes » des techniques anciennes. La chirurgie à

battant était difficile et incompatible avec une revascularisation complète, d’autres auteurs, sceptiques vis-à-vis de la circulation extracorporelle et de ses effets systémiques, restaient attachés à cette technique.

En 1975, Trapp et Bisarya publient une série de 63 patients opérés à cœur battant. Un seul décès a été noté à la suite d’un accident vasculaire cérébral. Dans cet article, les auteurs décrivent quelques bases élémentaires de cette technique notamment les artifices permettant le maintien de la perfusion myocardique et la stabilisation du cœur. La même année, Ankeney publie sa série avec des résultats aussi satisfaisants.

Avec le début des années 80, Buffolo et al. ainsi que Benetti et al. commencent à promouvoir et à développer la technique du cœur battant. En effet, Benetti effectue plus de 1420 pontages à cœur battant soit 80 % de l’ensemble des revascularisations myocardiques. Le taux moyen de pontage était de 3.1 par patient. Ces travaux pionniers montrent aisément que la chirurgie du cœur battant était une véritable alternative de la technique conventionnelle. Durant les années suivantes, cette technique allait bénéficier de nouvelles innovations (stabilisateurs et positionneurs cardiaques, shunts endocoronaires, vessel loops,

systèmes d’anastomoses sans sutures…) ; de même de nombreux artifices techniques ont été

décrits rendant ainsi la procédure plus facile, sûre et efficace.

La chirurgie dite minimalement invasive directe (Minimally invasive direct coronary

artery bypass ou MIDCAB) est apparue au milieu des années 90, comme évolution naturelle

du cœur battant. De nombreux chirurgiens tels que Benetti, Acuff, Robinson, Subramanian et Calafiore, reprennent avec quelques modifications, la technique de Kolessov. La modification la plus importante était la voie d’abord mini-invasive. En effet, ces chirurgiens proposent d’aborder l’inter-ventriculaire antérieure directement via une mini- thoracotomie antérieure gauche. Depuis, différentes voies d’abord mini-invasives ont été rapportées dans la littérature, chacune permettant l’accès à une coronaire particulière.

Les années 90 connaîtront d’autres innovations. A l’instar des autres spécialités chirurgicales, la chirurgie cardiaque allait découvrir les techniques endoscopiques. Outre leur intérêt esthétique, ces techniques sont réputées être moins douloureuses et permettre une récupération plus rapide et un séjour hospitalier plus court. Les premières tentatives étaient

vouées à l’échec. Si les dissections vidéo-assistées des artères mammaires étaient faisables, il était quasiment impossible de réaliser une suture correcte sur une artère coronaire en manipulant à la main des outils endoscopiques. L’absence de vison tridimensionnelle ainsi que la mobilité limitée des différents instruments étaient les principales causes de cet échec. L’avènement des premiers robots de télé-opération et la mise au point des CEC périphériques allaient ouvrir de nouvelles perspectives.

En 1993, Peters décrit le concept de la chirurgie cardiaque à thorax fermé en utilisant un cathéter aortique endo-vasculaire doté d’un ballon octroyant l’occlusion aortique, l’administration de la cardioplégie et la décharge de la racine aortique. Ce modèle était à l’origine de la mise au point du système Heart-Port. Mis au point en 1996 à l’université de Stanford en Californie, ce kit de canules à usage unique est adapté à tout type de chirurgie cardiaque. Il permet la mise en place d’une circulation extracorporelle et l’administration de la cardioplégie à thorax fermé. Après les travaux expérimentaux de schwartz, Peters et Stevens, ce système allait être exploité en clinique aussi bien dans les pontages via mini incisons que ceux à thorax fermé.

Il est certain que le développement de la chirurgie coronaire robotique est dû en grande partie aux travaux de Falk et Mohr. Ces auteurs de Leipzig, réussissent tout d’abord les prélèvements robot-assistés de la mammaire. Ils tentent ensuite, la confection d’anastomose via des mini-thoracotomies à l’aide du système Da Vinci. En 2000, Falk et al. rapportent le succès de 7 pontages coronaires à thorax fermé et à cœur battant chez des modèles canins.

A l’aide du robot Da Vinci, Loulmet et al. réussissent en 1999 à l’hôpital Broussais les deux premiers pontages totalement endoscopiques sur cœur arrêté chez l’Homme. Encouragés par ces résultats, Kappert et al. tentent le pontage totalement endoscopique à cœur battant. Sur une série de 56 patients, l’acte chirurgical n’a été converti que chez 33 % des cas. Les années suivantes connaîtront la publication d’autres séries notamment celles de Mohr et Dogan.

Ainsi, depuis les années 90, la chirurgie cardiaque a été l’objet d’une véritable révolte. Les fondements traditionnels de cette discipline (CEC, sternotomie, cardioplégie…) ont été largement remis en cause. Forte de ses exploits, la chirurgie dite mini-invasive s’est

Description

et

L’appellation « cœur battant » est attribuée à tort mais souvent aux pontages coronaires réalisés sans CEC et à travers une sternotomie médiane (Off pump coronary artery

bypass ou OPCAB). Cette procédure correspond de loin à la technique mini-invasive la plus

pratiquée en chirurgie coronaire.