Chimio prévention

3.6.1.

TPI chez la femme enceinte

Au cours de la grossesse, l’immunité de la femme enceinte baisse considérablement avec ainsi une plus grande propension à contracter le paludisme. La gravité de ce cas s’explique par le passage transplacentaire de P.falciparum, qui met ainsi en danger la santé de la mère et du fœtus. (16)

Les risques sont ainsi multiples pour les deux concernés, allant de l’anémie sévère de la mère à la mort de cette dernière, et/ou du fœtus. Il s’agit là d’une urgence, le taux de mortalité liée au paludisme grave chez la femme enceinte non immunisé étant de 50%. (16)

Ainsi, en accord avec les recommandations de l’OMS, et afin de réduire la charge du paludisme pendant la grossesse, le PNLP-CI a opté pour deux stratégies prioritaires dont l’une consiste en un régime prophylactique, le traitement préventif intermittent (TPI) de la femme enceinte :

- 3 doses de Sulfadoxine-Pyriméthamine (1 dose = 3 cp de SP)

- La 1ère dose sera donnée dès la 16e semaine de grossesse ou dès l’apparition de mouvements fœtaux

- Les autres doses seront administrées à un mois d’intervalle chacune jusqu’à l’accouchement (52)

La prise du médicament se fera sous observation directe du personnel en charge des consultations prénatales (CPN). L’administration sera déconseillée au 1er trimestre de grossesse du fait de l’effet tératogène de la sulfadoxine. Aussi, chez la femme enceinte séropositive au VIH, sous cotrimoxazole (Bactrim®), pas de TPI car le cotrimoxazole a déjà des effets antipaludiques prouvés. (34)

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De plus, le TPI pourrait prévenir l’anémie qui reste l’une des complications les plus fréquentes et graves lors de la grossesse.

La deuxième stratégie prioritaire du PNLP-CI sera l’équipement gratuit en moustiquaires imprégnée d’insecticide à longue durée d’action (MILDA), pour les femmes enceintes. (34)

Concernant la couverture locale en TPI, une étude EDS-MICS (étude démographique de santé), a été menée en 2011-2012. Il a été demandé à toutes les femmes qui avaient eu une grossesse lors des deux années ayant précédé l’interview, si, durant la grossesse la plus récente, elles avaient pris des antipaludiques à titre préventif. En cas de réponse positive, il était également demandé de quel antipaludique il s’agissait. L’étude portant sur 3039 sujets a mis en évidence que :

- 47% des femmes ont déclaré avoir pris un antipaludique dont 20% le TPI recommandé (2 doses ou plus de SP/fansidar®)

- Seulement 17% des femmes sous TPI ont reçu au moins l’une des doses lors d’une consultation prénatale

- Les proportions de femmes sous TPI recommandé sont plus importantes au Nord (40%) et au Centre Nord (30%)

- Les femmes en milieu rural (16% contre 20% en milieu urbain) et celles n’ayant aucun niveau d’instruction (17% contre 25% pour celles ayant un niveau au moins secondaire), sont celles qui se protègent le moins fréquemment

- Chez celles dont le ménage a été classé dans le quintile le plus pauvre, la proportion de femmes enceinte sous TPI est de 14% contre 25% pour les plus riches

Ainsi, les principaux facteurs limitant l’impact du TPI, dont l’efficacité a pourtant été prouvée, sont : l’accessibilité hétérogène aux soins (milieu ruraux délaissés), la situation économique, le niveau d’instruction et enfin l’éducation thérapeutique (plus de 27% ont pris une seule dose de SP). (23)

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3.6.2.

Chimioprophylaxie du voyageur

Selon l’Institut Pasteur, en plus du vaccin contre la fièvre jaune indispensable, tout voyageur se rendant en Côte d’Ivoire, se doit de respecter les mesures préventives dirigées contre P.falciparum, espèce dangereuse du fait des formes mortelles provoquées, avec notamment :

- Une chimiprophylaxie

- Des mesures de protection contre les piqûres de moustiques (vêtements longs le soir, répulsif sur les parties découvertes du corps de 2 à 5h du matin, moustiquaire)

Le choix du médicament sera fonction de la chloroquinorésistance (figure 31), mais également des caractéristiques propres au voyageur (âge, antécédents, grossesse). Les médicaments ne seront délivrés que sur prescription, et cette mesure concerne également les africains résidants hors de leur pays, qui perdent leur immunité anti palustre au bout de quelques années. (53)

Figure 33 : Différents risques de chloroquinorésistances et prophylaxie associées

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Les différentes possibilités de traitement préventif sont les suivantes : - Chimioprophylaxie pour les pays du groupe 1 (absence de

chloroquinorésistance)

o Chloroquine (Nivaquine®100) : pour les plus de 50kg (1 comprimé par jour), et pour les moins de 50kg (1,5mg/kg/jour)

o Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur les 4 semaines suivant le départ de la zone en question (53)

- Chimioprophylaxie pour les pays du groupe 2 (zone de chloroquinorésistance)

o Chloroquine (Nivaquine®100 à 1 comprimé par jour) et proguanil (Paludrine ®100 à 2 comprimés par jour au repas)

o Chloroquine-proguanil (Savarine®) :

 Pour les plus de 50kg (1 comprimé par jour),

 Pour les patients dont le poids est compris entre 9 et 50kg, pas de forme adaptée (1,5mg/kg/jour de chloroquine et 3mg/kg/jour de proguanil).

 Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur les 4 semaines suivant le départ de la zone en question (53)

o Atovaquone-proguanil (Malarone® 250/100mg) :

 Pour les plus de 40kg (1 comprimé par jour au cours du repas)

 Pour les 11 à 40kg (forme pédiatrique à 62,5/25mg, 1 comprimé par jour)

 Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur la semaine suivant le départ de la zone en question, et la durée de traitement sera limitée à 3 mois

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- Chimioprophylaxie pour les pays du groupe 3 (zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistances) : cas de la Côte d’Ivoire

o Méfloquine (Lariam® 250mg)

 Pour les plus de 45kg (1 comprimé par semaine)  Pour les enfants de plus de 15kg (5mg/kg/semaine)  Pour les femmes enceintes : le traitement sera débuté

10 jours avant le départ pour la zone en question afin d’évaluer la tolérance à deux doses, les troubles neuropsychiques (agitation/confusion mentale) et des troubles neurologiques mineurs devant induire l’interruption du traitement

 Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur les 3 semaines suivant le départ de la zone en question (53)

o Atovaquone-proguanil (Malarone® 250/100mg) :

 Pour les plus de 40kg (1 comprimé par jour au cours du repas)

 Pour les 11 à 40kg (forme pédiatrique à 62,5/25mg, 1 comprimé par jour)

 Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur la semaine suivant le départ de la zone en question, et la durée de traitement sera limitée à 3 mois

o Doxypalu® (monohydrate de doxycycline) ou Doxy®100 ou 50 Gé (Hyclate de doxycycline) :

 Pour les plus de 40kg (100mg/jour)  Pour les moins de 40kg (50mg/jour)

 Contre-indiqué avant 8 ans, et pendant la grossesse (déconseillé au 1er trimestre, CI aux deux autres)

 Le traitement prendra effet dès l’arrivée et sera poursuivi sur les 4 semaines suivant le départ de la zone en question

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Bilan Récapitulatif de la chimioprophylaxie chez l’adulte et l’enfant selon le groupe de chloroquinorésistance dans lequel est classé la destination :

Figure 34 : Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte

Source : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 4 juin 2013, N° 22-23

Figure 35 : Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant

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