Segundo Klaus Frey62:
Na ciência política, costuma-se distinguir três abordagens de acordo com os problemas de investigação levantados. Em primeiro lugar, podemos salientar o questionamento clássico da ciência política que se refere ao sistema político como tal e pergunta pela ordem política certa ou verdadeira: o que é um bom governo e qual é o melhor Estado para garantir e proteger a felicidade dos cidadãos ou da sociedade? Foram as preocupações primordiais dos teóricos clássicos Platão e Aristóteles. Em segundo lugar, temos o questionamento político, propriamente dito, que se refere à análise das forças políticas cruciais no processo decisório. E, finalmente, as investigações podem ser voltadas aos resultados que um dado sistema político vem produzindo. Nesse caso, o interesse primordial consiste na avaliação das contribuições que certas estratégias escolhidas podem trazer para a solução de problemas específicos.
Para iniciar nossa discussão, frente ao processo histórico e resultado das entrevistas, o primeiro ponto a ser discutido diz respeito a importante tarefa de avaliação do impacto financeiro de cada decisão sobre a nova tecnologia acrescentada aos processos de diagnóstico e tratamento gerados pelos protocolos e também as adaptações dos processos de trabalho frente aos recursos disponíveis e necessidade de novos recursos. O segundo ponto importante é checar a vontade política para implementar a política pública nos moldes propostos pelo protocolo. Isto é fundamental para absorver os impactos gerados pelo processo de mudança e garantir a governabilidade. Diante da mudança periódica do governo municipal, este "checar a vontade política" deve ser repactuado a cada quatro anos (ou menos). Um problema que vejo neste processo é que algumas políticas públicas como, no nosso caso, a prevenção, o diagnóstico precoce e o tratamento da hipertensão arterial e diabetes mellitus e suas complicações, não deveriam necessitar de repactuaçãoOO e, por isso, as equipes técnicas de Sorocaba deram continuidade, mantendo o formato inicial do PSA (ano 2000), sem fazer esta revalidação. Também, para os secretários de saúde e prefeitos, não seria politicamente correto "desautorizar investimentos nessas áreas" e por isso, se precisam optar por não investir, podem fazer indiretamente, por exemplo, não ampliando o quadro de funcionários da atenção básica alegando falta de recursos financeiros. Mas será que a falta de pessoal, da oferta de novos medicamentos, as dificuldades para capacitar as
OO Neste caso, coloco a repactuação como sendo a checagem formal, a ser realizada pelas equipes
técnicas do nível central frente ao Secretário da Saúde e Prefeito, sobre o quanto vai ser investido nesta política pública no período de governo vigente.
equipes e outros problemas identificados não seriam reflexo da baixa valorização do PSAPP e da atenção básica, que tem seus recursos "drenados" por outras áreas, p. ex. atendimentos nos serviços de urgência e emergência? Estes dois pontos, como veremos adiante, estão relacionados com várias situações apontadas como problemas nas entrevistas e permeiam o imaginário dessas equipes. Minha visão deste processo é que as escolhas feitas são fruto da necessidade de ampliar a credibilidade popular na gestão atual e refletem as pressões políticas que sofrem o Secretário da Saúde e o Prefeito, por maior oferta de atendimentos e não por desenvolver políticas públicas que promovam a saúde. A ampliação da oferta de atendimentos são opções naturais e legítimas, necessárias para garantir a governabilidade na visão destes atores. O desafio é encontrar o equilíbrio, porque a efetividade do sistema de saúde deve refletir as melhoras dos indicadores de saúde e a aceitação e satisfação do usuário.60
Buscamos o relato de outras experiências para implantação de protocolos e, a exemplo disso, citamos a política pública desenvolvida pelo Ministério da Saúde
sobre a prescrição e fornecimento de medicamentos de alto custo no o SUS.63 Em
plena conformidade com a Política Nacional de Medicamentos, a necessidade de gerenciar adequadamente o Programa de Medicamentos Excepcionais e de promover o uso racional de medicamentos, é que o Ministério da Saúde lançou-se ao desafio de formular, para os medicamentos de alto custo, Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. A criação dos Protocolos para Medicamentos Excepcionais envolveu a formação de uma equipe de trabalho que contou com médicos, professores universitários com formação em farmacologia clínica e epidemiologia, farmacêuticos e um serviço de apoio. Através de estudos baseados em evidências elaboraram os protocolos e submeteram a consulta pública. Durante o processo foi garantido que uma equipe da Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde, fizesse uma avaliação do impacto financeiro de cada decisão sobre a nova tecnologia acrescentada aos processos de diagnóstico e tratamento gerados pelos protocolos com objetivo de garantir a viabilidade da proposta. A política foi implantada e está vigente nos dias atuais, tomou-se o cuidado de realizar uma
PP
Por muitos anos as ações para redução da mortalidade materna e infantil foram prioridade para a SMS de Sorocaba tirando recursos do PSA na medida em que utilizam a mesma equipe da atenção básica. Todas as entrevistas apontaram que estes recursos têm sido insuficientes ao longo dos últimos anos.
consulta pública (para receber propostas e críticas) e, na operacionalização, buscou garantir a "vinculação da prescrição dos medicamentos de alto custo com os protocolos propostos" através do preenchimento de impressos próprios e da exigência de solicitação dos exames previstos nos protocolos para autorizar a dispensação da medicação. Por outro lado, como apareceu nas entrevistas, a execução deste processo tornou-se difícil pelo excesso de burocracia para a prescrição e para a retirada dos medicamentos e isto levou a reduzir a adesão do médico e do paciente à política, exceto quando o preço do medicamento é muito alto e o medicamento é essencial. Em Sorocaba, o PSA na sua implantação passou por
etapas parecidasQQ e também apresenta problemas na adesão dos médicos e
pacientes.
Fazendo um paralelo entre a experiência do Ministério da Saúde e a de Sorocaba, em relação ao PSA, verificamos que o processo apresentou como principal falha para sua continuidade adequada, a falta de avaliação do impacto do programa proposto nas dimensões técnica, financeira, operacional, e principalmente política, com adaptação da proposta ao cenário. Estas dimensões merecem ser reavaliadas no máximo a cada quatro anos, nas mudanças de governo, como já foi dito.
A reavaliação e revisão do planejamento dificilmente ocorrem, provavelmente pelo despreparo das equipes nos diversos níveis, somada com a entrada de "novos membros despreparados" principalmente nas trocas de governo. Acredito que exista uma "ingenuidade técnica" dos gestores da área operacional da saúde que acreditam que as prioridades das suas áreas são também as prioridades políticas das administrações públicas. Os diversos atores envolvidos, os técnicos e os políticos, têm visões particulares do mundo, todas legítimas, faltando aos políticos entender melhor as questões técnicas e possibilidades e aos técnicos, entender a visão política e possibilidades. Cohn64 quando fala de políticas de saúde, afirma que devemos ter em conta que quando se vai tratar delas, o que passa a ser foco do estudo é o processo de tomada de decisões por parte do Estado (leia-se, daqueles
QQ O protocolo do PSA vigente foi elaborado com base nos conhecimentos científicos mais atuais da
época, foi possibilitada a discussão da proposta com os médicos e também procurou garantir o seguimento do protocolo (com impressos, exames e controle do fornecimento de medicamentos). Na implantação tinha apoio político que permitiu, inclusive, incrementar as equipes da gestão do nível central, capacitar todos os funcionários envolvidos da atenção básica e promover mudanças na oferta de medicamentos.
grupos que detêm o poder naquela conjuntura histórica que está sendo estudada, e constituindo governos), ante uma série de possibilidades de escolhas alternativas, que representam, cada uma delas, ganhos e perdas para distintos grupos sociais, tendo-se todavia por referência que ao Estado compete, sempre, orientar suas ações para o bem comum da sociedade. Cabe aqui uma reflexão que faço: o que é o bem comum da sociedade na visão das diferentes pessoas envolvidas, inclusive dela? Como são visões de mundo diferentes, cada ator ancora os seus referenciais e elabora as verdades dentro dos grupos que representam e, desta forma, alguns técnicos entendem que sua visão é a única correta e, algumas vezes, ignoram os outros grupos envolvidos no processo. Isto é um motivo de frustração e desmotivação das equipes que aparece claramente nas entrevistas. Percebemos quando, repetidas vezes, surge a queixa de falta de profissionais, medicamentos, equipamentos e outras deficiências. A grande dúvida que paira no imaginário das pessoas: Por que isso acontece? Um município do porte de Sorocaba não deveria ter recursos para garantir a estrutura adequada para o desenvolvimento de ações básicas no tratamento de doenças importantes do ponto de vista da saúde pública? Ao nos depararmos com estas questões percebemos a importância de considerar o nosso referencial teórico para analisar todo este material.33
Acredito que seria importante para o futuro do país, apesar de exigir profundas mudanças no cenário da gestão pública brasileira, trabalhar com equipes técnicas fixas e competentes, com o compromisso de garantir a continuidade das políticas públicas, independente das mudanças no cenário político. O desafio é trabalhar com o enfoque técnico e ter autonomia, respeitando as demandas políticas, afinal, o país é democrático e o prefeito eleito representa a vontade da população! Não dá para desperdiçar o dinheiro do contribuinte interrompendo ações sem a adequada justificativa técnica à luz da epidemiologia e nos resultados.
O fato de elaborar e administrar cursos de gestão pública em saúde aos funcionários de duas prefeituras nos últimos anos, Sorocaba-SP e Votorantim-SP, me possibilitou um contato maior com coordenadores, gerentes, diretores e supervisores da área pública e tenho percebido nitidamente alguns pontos que permeiam o imaginário dessas equipes e que afloraram nas nossas entrevistas. Em geral, apresentam dificuldades em ver a finitude dos recursos públicos, em perceber que ao se destinar mais recursos para área da saúde, faltará para outras áreas que
os afetará diretamente, como por exemplo, a segurança pública, o transporte público e a coleta de lixo. Também tenho percebido uma necessidade de personificar um culpado pelas privações que enfrentam e isso recai sobre os secretários de administração, da saúde, de recursos humanos e do prefeito que aparecem genericamente como "a prefeitura". Fela Moscovici65 disse que ao estudar as organizações, o processo diagnóstico envolve necessariamente ciência e arte e quem emprega somente técnicas objetivas e delas extrai conclusões lineares de causa e efeito, arrisca-se a alguns equívocos que podem conduzir a decisões inadequadas. O enfoque objetivo e racional exclusivo reduz os fenômenos psicossociais a uma pobre dimensão linear não expressiva de sua grandeza e
complexidade, de suas nuances não mensuráveis nem comparáveis
numericamente.65 Vários administradores que advogam maior precisão de
linguagem como solução para os problemas crônicos de comunicação, parecem acreditar que a parte aparente corresponde à plenitude da realidade psicossocial e traduza, objetivamente, o pensamento e a intenção do comunicador.65 Segundo a autora:
Muitas mensagens explícitas encerram outras implícitas, em geral discordantes, que exigem habilidade e intuição para afastar-se do conteúdo semântico aparente e chegar a decifrar o conteúdo latente psicológico, mais profundo. Este desvenda as verdadeiras normas de condutas adotadas, os valores perfilhados, a ideologia real da organização, muitas vezes bastante distintas daquela proclamada nos pronunciamentos oficiais, orais e escritos.65
Na elaboração dos subsídios norteadores isto tudo foi considerado para avaliar o “pano de fundo do processo”.