La chaine de fabrication

Os padrões de comportamento individual e colectivo contribuem, indubitavelmente, para a incidência da doença, para a sua prevalência e para a incapacidade daí resultante, determinando a carga de morbilidade, mortalidade e incapacidade em todas as sociedades (Hulshof, 1992; WHO, 1998; Pronk, 2004; WHO, 2008).

A associação entre alguns padrões de comportamento e o estado de saúde foi estudada de forma intensa a partir da segunda metade do século passado e resultou na quantificação exaustiva das probabilidades de alteração de diversos aspectos do estado de saúde na presença de diversos factores. O termo “factor de risco”, com fortes raízes na abordagem epidemiológica, designa, ainda hoje, aqueles aspectos individuais ou dos ambientes físico,

Carlos Matias Dias – Escola Nacional de Saúde Pública – Universidade Nova de Lisboa – 2011

social, económico ou político, que aumentam a probabilidade de efeitos negativos sobre a saúde (Last, 1988; Wallace, 2008).

No entanto, na metodologia epidemiológica em que se baseiam, os aspectos de exposição mencionados podem aumentar, ou diminuir, a probabilidade de efeitos nefastos sobre a saúde, de acordo com o seu nível. O termo “factor protector” completa essa gama de efeitos de uma exposição (Last, 1988; Wallace, 2008).

O termo “determinante de saúde”, originário da área da economia e da sociologia, e actualmente muito divulgado e utilizado, reflecte o reconhecimento do volume de evidência científica acumulado acerca da complexidade das inter-relações entre as diversas exposições e pretende abarcar o conjunto de aspectos individuais e do meio exterior ao indivíduo que podem influenciar o estado de saúde e aos quais as intervenções de Saúde Pública se devem dirigir (Evans, 1990; WHO, 1998).

Outro termo “Factor de risco modificável”, proposto por John Last, introduziu a ideia de que os factores de risco modificáveis poderiam ser vulneráveis à intervenção (Last, 2001). As inter-relações entre os determinantes de saúde, bem como as combinações dos seus diferentes níveis de risco, são frequentes e resultam em probabilidades de ocorrência de problemas de saúde muitas vezes diferentes da simples soma dos seus efeitos isolados (Hulshof, 1992). O modelo multiplicativo atribui um efeito total resultante da ocorrência conjunta de mais do que um factor de risco maior do que a soma do efeito individual de cada um dos factores isoladamente. Este modelo multiplicativo tem sido o mais considerado e utilizado para a explicação dos contributos individuais de cada factor de risco para um determinado resultado de saúde (Kleinbaum, 1982; Rothman, 1998)

Como anteriormente descrito, os quatro principais determinantes de saúde relacionados com comportamentos (consumo de tabaco, consumo excessivo de álcool, actividade física

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insuficiente e alimentação não saudável) estão associados entre si de forma complexa e não totalmente esclarecida (Fine, 2004; Pronk, 2004; Solar, 2005; WHO, 2009).

O efeito destes quatro factores comportamentais nem sempre é exercido directamente, uma vez que doenças como a hipertensão arterial, a obesidade e a diabetes, para as quais estes factores são determinantes, são, por sua vez, elas próprias determinantes da maior ocorrência de aterosclerose e as resultantes doenças cardiovascular e cerebrovascular.

Como exemplo ilustrativo, refira-se que cerca de 60% da carga global de doença cerebrovascular e cerca de metade da carga global de doença coronária são atribuíveis a pressão arterial elevada, a qual é influenciada, fundamentalmente, pelos padrões de dieta alimentar, em especial pela ingestão de sal em excesso, pelo peso corporal, associado a excesso de ingestão calórica e pela actividade física insuficiente, todos eles factores potencialmente modificáveis, relacionados com preferências, atitudes e comportamentos (WHO, 2008; WHO, 2010).

Também o nível elevado de colesterol sanguíneo, responsável por cerca de 20% da carga global de doença cerebrovascular e por 60% da carga global de doença coronária, depende de factores modificáveis, nomeadamente padrões alimentares inadequados, caracterizados por ingestão excessiva de gorduras ricas em ácidos gordos saturados, inactividade física e, em determinados grupos, do consumo de álcool (WHO, 2008).

A diabetes mellitus, outro dos factores de risco para a doença cardiovascular, tem sofrido aumentos apreciáveis, estimando-se que o número de adultos afectados venha a aumentar de cerca de 135 milhões, em 1995, para mais de 300 milhões, em 2025, época em que se prevê que mais de 75% dos adultos com esta doença residam em países em desenvolvimento (WHO, 2008). Mais uma vez, os principais factores de risco para a

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diabetes mellitus – obesidade e inactividade física – são potencialmente modificáveis e estão relacionados com comportamentos e estilos de vida.

Estima-se que mais de mil milhões de pessoas em todo o mundo tenham excesso de peso, ou sejam obesas, características que estão associados ao aumento da pressão arterial e dos níveis de colesterol, bem como ao aumento do risco de desenvolver diabetes (WHO, 1997a). O excesso de gordura corporal, generalizado ou abdominal, determina 60% da carga global de diabetes e 20% da carga global de hipertensão arterial. Os mais importantes factores determinantes do excesso de peso e da obesidade são a dieta alimentar inadequada e o sedentarismo. De uma forma geral o sedentarismo determinará cerca de um quinto da carga global de doença coronária. (Gaziano, 2007).

O estudo dos factores de risco cardiovascular, inicialmente dirigido à análise de cada variável de exposição, candidata a factor de risco, por si, resultou num grande volume de conhecimento, aplicado, ainda hoje, na gestão clínica da doença e na sua prevenção primária. O conhecido estudo de Framingham teve origem, precisamente, na necessidade de identificar e isolar os factores de risco para a doença coronária, numa época em que esta doença afectava um número cada vez maior de adultos jovens nos países mais desenvolvidos (Dawber, 1951).

Na área de estudo das doenças cardiovasculares estes argumentos levaram à descrição da presença e da distribuição conjunta de variáveis de exposição individual, assim como ao estudo da sua importância na ocorrência daquelas doenças, tendo como resultado a construção de diversos índices com valor prognóstico obtidos a partir de dados sobre as combinações de factores de risco individuais.

Esta abordagem epidemiológica, clássica, apoia-se em diversos métodos, dos quais os mais utilizados são, na fase de análise dos dados: 1) a estratificação da medida de

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associação, geralmente o risco relativo (mas também a Odds Ratio), ou a sua síntese ponderada através de diversos métodos dos quais o mais conhecido o proposto por Mantel e Hanszel; 2) a análise multivariada dos dados, geralmente através da utilização de métodos de modelação estatística por regressão para variáveis dependentes binárias, conhecida como regressão logística (Kleinbaum, 1982; Henekens, 1987).

No entanto, os resultados destas abordagens de análise, em particular da última, ao eliminar estatisticamente os efeitos das demais variáveis explicativas, afastam-se da realidade original, em que cada pessoa está exposta, concomitantemente, a diversas características do seu ambiente interior (biológico, genético, psicológico) e do seu ambiente exterior (físico, familiar, laboral, social, económico) e não apenas a uma característica isolada.

O estado de saúde das pessoas e das populações não depende, assim, de uma única característica isolada de cada vez, mas de um conjunto de características coexistentes, e que podem interagir ao longo da vida, pelo que a análise das relações dessas características com o estado de saúde deve ser efectuada considerando os factores de contexto e não apenas os factores alvos do interesse específico, sob pena de ver obscurecido o seu efeito global resultante da teia de causalidade (Haflon, 2002).

Alguns autores referem, também, a necessidade de alargar o estudo da distribuição conjunta e da agregação de factores de risco ao nível populacional, de modo a conhecer e a prever os efeitos que intervenções isoladas sobre um factor de risco, no âmbito de programas de controlo ou de prevenção de doenças específicas, ou ainda programas de promoção da saúde, possam vir a ter sobre outros factores de risco associados (Dee, 1999; Haflon, 2002).

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Por exemplo, a observação de que os fumadores são, frequentemente, mais magros do que os ex-fumadores e que, por outro lado, estes últimos têm índices de obesidade mais elevados do que aqueles que nunca fumaram, torna necessário que se compreendam os factores determinantes do peso nos fumadores, de modo a poder evitar que o receio de ganhar peso interfira com a vontade de deixar de fumar, numa época de epidemia global de obesidade (Franceschi, 2001; Franceschi, 2002).

Outros estudos, ainda, revelam que, a nível da população, existe a percepção da natureza complexa de determinados problemas de saúde. Por exemplo, Covic refere que os pais têm a percepção da origem multifactorial da obesidade infantil, assim como das vias para o seu controlo, embora prefiram as intervenções baseadas na família relativamente às comunitárias (Covic, 2007).