a- Plaquettes géantes ou macroplaquettes
Dans les conditions normales et dans diverses situations pathologiques, quelques PLT ont un volume plus élevé, et pour cette raison, les AHC considèrent que les PLT peuvent avoir un volume atteignant 36, 40, voire même 60 fl. Il faudra avoir à l’esprit que dans certaines pathologies (syndromes myéloprolifératifs ou myélodysplasiques), quelques PLT peuvent présenter une taille (volume) identique ou proche de celle des leucocytes et ne sont pas identifiées comme telles, ou peuvent être incluses dans le décompte des GR ou/et celui des leucocytes mais c’est au cours des thrombopénies que l’absence d’identification convenable des grandes PLT constitue un réel problème. Même si des améliorations considérables ont été apportées afin de discriminer les grandes PLT et les autres particules (histogramme volumétrique avec courbe lissée, seuil mobile entre PLT et GR, diffraction lumineuse à plusieurs angles, analyse de l’indice de réfraction), la précision et l’exactitude de la numération des PLT restent faibles dans cette circonstance, comme le montre par exemple leur faible reproductibilité au cours des macrothrombopénies constitutionnelles [40].
Les AHC signalent le plus souvent ces grandes PLT (ou PLT géantes) avec un message d’alerte, mais dont la spécificité est faible car croisée avec la présence de petits agrégats de PLT, voire de noyaux d’érythroblastes. La présence de tels messages doit conduire à l’examen de l’histogramme volumétrique des PLT, à vérifier si l’AHC a réalisé une bonne discrimination des PLT-GR, lorsqu’on note l’absence de retour à la ligne de base de la courbe
Automatisme en hématologie cellulaire
94
de répartition des plaquettes selon leur volume dans la zone 20 fl (figure 25)et la présence d’éléments de petit volume sur le graphe LMG (lymphocytes monocytes granulocytes) font suspecter la présence de plaquettes de grande taille (figure 26). L’examen du frottis coloré selon la technique de MGG surtout en cas de thrombopénie, pour un patient inconnu permet de confirmer la présence de grande plaquettes (ou plaquettes géantes) (figure 27) et éliminer le doute sur la présence d’autres causes qui peuvent générer les mêmes messages : petits amas plaquettaires et noyaux d’érythroblastes [40, 66].
La numération des PLT par méthode optique est parfois moins imprécise. La présence d’un nombre élevé de grandes PLT, surtout en cas de thrombopénie vraie associée, est une situation de choix pour utiliser la méthode immunologique de numération des PLT à l’aide d’anticorps monoclonaux. Enfin, l’affichage d’un volume moyen plaquettaire élevé peut aider à identifier une macrothrombopénie, mais uniquement après avoir examiné l’étalement sanguin et éliminé l’existence de petits agrégats de PLT [40].
Figure 25 : Courbe de comptage brut des plaquettes en rapport avec la présence
Automatisme en hématologie cellulaire
95
Figure 26 : Graphe LMG : interférence par des particules
de petit volume (flèche) [66].
Figure 27: Frottis sanguin colorés au MGG : plaquettes de taille normale (à gauche),
macroplaquettes (au centre) et plaquettes géantes (à droite) MGG [67]
Automatisme en hématologie cellulaire
96
Les PLT géantes et/ou macroplaquettes sont observées dans des conditions normales et dans diverses situations pathologiques: les principales situations sont [40, 43, 68, 69, 70, 71, 72, 76, 77] :
Syndrome de Bernard-Soulier Syndrome des plaquettes grises Pseudo-Willebrand plaquettaire
La thrombocytopénie immune (TPI), anciennement purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
Syndromes myéloprolifératifs ou myélodysplasiques
La macrothrombocytopénie familiale (dite méditerranéenne)
Macrothrombocytopénies constitutionnelles liées à MYH9 (Anomalie de May-Hegglin, Syndrome de Sebastian, d’Epstein, de Fechtner, d’Alport-like avec macrothrombocytopénie)
Le syndrome de la délétion 22q11.2 (syndrome vélocardiofacial ou de Di George)
Des plaquettes de taille augmentée sont également décrites chez de rares patients traités par cholestyramine (hypolipémiant)
thrombopénie Paris-Trousseau / syndrome de Jacobsen La thrombopénie liée à l’X avec dysérythropoïèse
Maladie de Willebrand type 2B / Pseudo Willebrand plaquettaire
Lors d’une demande accrue pour les PLT (thrombopénie gestationnelle) les mégacaryocytes peut également réagir en produisant des PLT qui sont plus grandes que d'habitude
Dysmégacaryopoïèse.
Hyperlipidémie (augmentation du pourcentage de grandes PLT), hyperthyroïdie (MPV élevé)
Automatisme en hématologie cellulaire
97
b- Microplaquettes
Les microplaquettes ou microthrombocytes sont des plaquettes de petites taille (VPM< 7fl) qui peuvent être exclu de la numération par les AHC. Selon le principe de fonctionnement des AHC des divergences de comptage plaquettaire ont été trouvées en fonction de l’appareil d’hématimétrie utilisé (figure 28). La surestimation par l’appareil fonctionnant par impédancemétrie (Pentra 120, ABX) est probablement liée au comptage de microcytes. La sous-estimation par l’appareil par analyse optique (Advia 120, Siemens) est attribuée à la difficulté de prendre en compte les éléments de petite taille ayant pu être considérés comme des débris (d’où pseudothrombopénie). Ces microplaquettes peuvent être identifiées grâce à l’examen au microscope d’un frottis sanguin coloré au MGG révèle des plaquettes rares corroborant la thrombopénie, de morphologie arrondie et d’aspect punctiforme, de petite taille homogène, bien granuleuses et sans différenciation granulomère hyalomère (figure 29) et leur numération précise se fait par un immuno-comptage par cytométrie en flux(figure 30) selon un protocole bien défini et standardisé . Cette méthode est considérée comme plus sensible et reproductible. Elle est par conséquent utile dans le comptage des numérations plaquettaires basses (< 50 G/l), et son utilisation est proposée dans ce domaine de valeur afin d’affiner la précision des valeurs rendues en cas de thrombopénie ce qui permettrait de diminuer le seuil transfusionnel jusqu’à 10 G/l, voire 5 G/l [74, 75].
Automatisme en hématologie cellulaire
98
Les microplaquettes sont observées dans des conditions normales et dans diverses situations pathologiques [69, 70, 74,75, 76, 77]:
Syndrome de Wiskott-Aldrich(WAS) Autre thrombopénie liée à l’X (XLT)
Diminution de MPV a été associée à une hypoplasie mégacaryocytaire et la thérapie de médicaments cytotoxiques.
Les PLT de petite taille (microthrombocytes) sont vues dans les situations d'échec de moelle osseuse comme dans la leucémie, anémie aplasique, et thrombopénie familiale amégacaryocytaire.
Figure 28 : Courbe de distribution de la taille/volume plaquettaire obtenue à l’aide de
l’automate Pentra 120, ABX (A) et de l’Advia 120, Siemens (B) à partir du même prélèvement EDTA [74].
Automatisme en hématologie cellulaire
99
Figure 29 : Frottis sanguin coloré au May-Grünwald-Giemsa (X63)
montrant de rares plaquettes de petite taille, d’aspect punctiforme, sans différenciation granulomère-hyalomère [74].
Figure 30: Cytogramme taille/structure des plaquettes de petite taille du patient
par rapport à celles d’un témoin, analysées par cytométrie en flux (FACScan, Becton Dickinson) [75].
Automatisme en hématologie cellulaire
100
c- Satellitisme des PLT autour des leucocytes
Dans la majorité des cas le satellitisme des PLT autour des leucocytes s’observe dans le sang sur EDTA. Cependant, le satellitisme, a été vu parfois sur sang hépariné, oxalaté, citraté ou encore avec un prélèvement frais au bout du doigt [59, 60, 79].
d- Autres causes liées à l’échantillon
Parmi les autres causes décrites comme capable d’induire une pseudothrombopénie non EDTA dépendante :
La maladie de von Willebrand type IIB : elle peut provoquer l’agglutination des PLT sur un frottis et causé une PTP apparente [77]. apparition d’agrégats plaquettaires sur sang total citraté en cas d’infarctus cérébral chronique (Hyperaggrégabilité des PLT sanguines) [80].
L'émotion, l'effort physique, le stress peuvent entraîner l’activation plaquettaire. En effet, le prélèvement sur un malade agité sera souvent de mauvaise qualité et activé [81].
Automatisme en hématologie cellulaire
101