2. SAFETY CONCEPTS IN SITING AND DESIGN
2.4. Categorization of facilities
Durante o período de coleta dos dados foram admitidos 1550 pacientes. Dentre estes, 714 não foram elegíveis devido aos critérios de exclusão, 100 pacientes possuíam dados incompletos e 2 desistiram (Figura 3). A população do estudo consistiu em 734 pacientes, 381 (51,2%) do sexo masculino, com uma idade média de 57,8±15,7 anos, escore SAPS II médio de 36,8±18,3 e índice de Charlson médio de 3,69±2,38. Quanto ao tipo de admissão, 41,9% (308) foram por razão médica, 14,4% (106) por cirurgia de urgência e 322 (43,8%) por cirurgia eletiva. Na segunda fase do estudo, somente os 249 pacientes com SQTL foram acompanhados.
Foram observados 249 pacientes com prolongamento do intervalo QTc no momento da admissão, correspondendo a uma prevalência de 34%. Dentre estes casos, 33 (13,3%) possuíam QTc maior que 500 ms. A tabela 1 mostra a prevalência de prolongamento QTc na amostra total e sua distribuição entre os sexos.
Tabela 1: Prevalência do prolongamento QTc em pacientes na admissão em terapia intensiva, na amostra total e desdobrado pelo sexo.
Pacientes (Nº) Prevalência de prolongamento QTc
(%) IC 95% (%) Amostra total 734 34,0 30,4 a 37,3 Sexo masculino 380 36,6 31,7 a 41,4 Sexo feminino 354 31,0 26,2 a 35,9
A comparação das características basais entre os pacientes com e sem prolongamento QTc estão descritas nas tabelas 2.1 e 2.2. Observaram-se diferenças estatisticamente significativas para as variáveis idade, frequência cardíaca, temperatura, score de Charlson e correspondente probabilidade de morte, insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática crônica, diabetes, tipo de admissão e ventilação mecânica.
Algumas condições clínicas como a insuficiência cardíaca congestiva (20,5% vs 13,4%, p=0,01), doença hepática crônica (6% vs 3%, p=0,05) e diabetes (35,3% vs 26%, p<0,01) se mostraram mais prevalentes no grupo QTc longo, de forma significativa. Porém, outras situações comumente relacionadas ao prolongamento QTc e TdP não apresentarem diferença estatística em nosso estudo, nomeadamente hipocalemia (p=0,22), hipomagnesemia (p=0,32), hipocalcemia (p=0,62), infarto do miocárdio (p=0,20) e doença renal (p=0,98). O uso de ventilação mecânica e o tipo de admissão mostraram diferença significativa, sendo que o uso de ventilação mecânica (41% vs 30,2%, p<0,01) e as cirurgias eletivas (53,8% vs 38,7%, p<0,01) foram mais frequentes nos pacientes com intervalo QTc longo.
Tabela 2.1 – Características clínicas e demográficas dos pacientes críticos – Variáveis numéricas. Características – variáveis contínuas QTc normal (m ± dp) QTc prolongado (m ± dp) valor-p Idade anos 56,2 ±16,1 61 ± 14,2 <0,01 Sinais vitais PA sistólica mmHg 128,5 ±31,5 125±30,6 0,15 PA diastólica mmHg 71,3±18,5 69,3± 17,2 0,14 PAM mmHg 90,3 ±21,5 87,9 ±20,5 0,13 FC bpm 89,3 ±22,7 84 ±21 <0,01 Temperatura ºC 35,6±1 35,3 ±1 <0,01 Parâmetros bioquímicos Sódio mEq/L 137,4± 6,4 137,8± 6,2 0,41 Potássio mEq/L 4,8 ±0,9 4,4 ± 0,9 0,22 Cálcio mg/dL 8,8± 1 8,7 ± 1,1 0,62 Magnésio mg/dL 1,95± 0,4 1,99 ± 0,6 0,32 Plaquetas K/mm3 242,7± 125,7 242,5 ± 124,7 0,98 Leucócitos K/mm3 14,0 ± 13,3 13,9± 14,8 0,88 Uréia mg/dL 65± 55,1 59,5 ± 45,3 0,18 Creatinina mg/dL 1,7±2 1,5 ± 1,7 0,31 Bicarbonato mEq/L 21,9 ±6,3 21,3 ± 5,5 0,19 FiO2 % 0,47 ±0,2 0,47 ± 0,1 0,90 PaO2 121,8 ±56,3 138,3 ± 5,6 0,01 PaO2/FiO2 305,1 ±185,1 329,8 ± 187,7 0,24 Intervalo QT ms 356 ±54,1 431,5 ± 74,4 <0,01 Intervalo RR ms 726,9 ±208,2 750,1 ± 191,4 0,20 Intervalo QTc ms 422 ±57 507,7 ± 53,4 <0,01 Score SAPS II 36,8 ±19 36,9 ± 17 0,94 Probabilidade SAPS II 26,6 ±28,1 26,6 ± 26,1 0,99 Score Charlson (m,dp) 3,4 ±2,3 4,2 ± 2,4 <0,01 Probabilidade Charlson 60,3 ±36 50,3 ± 35,3 <0,01
Tabela 2.2 Características clínicas e demográficas dos pacientes críticos – Variáveis categóricas. Características – variáveis categóricas QTc normal (n,%) QTc prolongado(n,%) valor-p Sexo feminino 244 (50,3%) 110 (44,2%) 0,11 Diagnóstico Infarto do miocárdio 110 (22,7%) 67 (26,7%) 0,20 ICC 65 (13,4%) 51 (20,5%) 0,01 Doença vascular periférica 27 (5,6%) 11 (4,4%) 0,50 Demência 6 (1,24%) 0 0,07 Doença cerebrovascular 45 (9,3%) 15 (6%) 0,12 Doença pulmonar crônica 12 (2,5%) 11 (4,4%) 0,15 Doença do tecido conjuntivo 6 (1,2%) 0 0,07 Úlcera 7 (1,4%) 5 (2%) 0,56 Doença hepática crônica 15 (3%) 15 (6%) 0,05 Diabetes 126 (26%) 88 (35,3%) <0,01 Hemiplegia 3 (0,6%) 3 (1,2%) 0,40 Doença renal 88 (18,1%) 45 (18%) 0,98
Diabetes com lesão de
órgão alvo 5 (1%) 7 (2,8%) 0,07 Tumor 83 (17,1%) 51 (20,5%) 0,26 Leucemia 2 (0,4%) 0 0,31 Linfoma 4 (0,8%) 1 (0,4%) 0,50 Doença hepática moderada a grave 19 (4%) 11 (4,4%) 0,74 Tumor maligno 46 (9,5%) 28 (11,2%) 0,45 Metástase 5 (1%) 6 (2,4%) 0,14 AIDS 2 (0,4%) 2 (0,8%) 0,49 Tipo de admissão (n,%) Médica Cirurgia de urgência Cirurgia eletiva 222 (45,8%) 75 (15,5%) 188 (38,7%) 84 (33,7%) 31 (12,4%) 134 (53,8%) <0,001 Doença crônica (n,%) Câncer metastático Doença hematológia maligna 13 (2,7%) 8 (1,6%) 4 (1,6%) 0 0,14
AIDS 2 (0,4%) 2 (0,8%)
Ventilação mecânica (n,%) 146 (30,2%) 102 (41%) <0,001
Por análise multivariada, foram identificados fatores de risco para a ocorrência de prolongamento do intervalo QTc neste estudo, calculados os odds-ratiose intervalos de confiança de 95% (Tabela 3). A idade, redução da temperatura corporal, diabetes, cirurgia eletiva, aumento do nível sérico do magnésio e redução do nível sérico do potássio aumentaram o risco de prolongamento do intervalo QTc.
Tabela 3 – Fatores de risco para o prolongamento do intervalo QTc na admissão da UTI.
Fatores de risco Odds Ratio IC 95% valor-p
Idade (anos) 1,017 1,006 - 1,029 <0,01 Temperatura (ºC) 0,812 0,682 - 0,966 0,01 Diabetes 1,440 1,008 - 2,058 0,04 Cirurgia eletiva 1,852 1,313 - 2,612 <0,01 Magnésio 1,514 1,065 - 2,154 0,02 Potássio 0,828 0,686 - 0,999 0,05
A análise da associação de medicamentos prescritos antes da admissão na unidade com o prolongamento QTc, ajustada para os fatores de risco sexo, hipocalemia, hipomagnesemia, ICC, SAPS II e Charlson, que apresentaram diferença estatisticamente significativa está descrita na tabela 4.1 a seguir.
Tabela 4.1 – Associação de medicamentos utilizados na pré-admissão da terapia intensiva com o prolongamento QTc na admissão, ajustada pelos fatores de risco sexo feminino, hipocalemia, hipomagnesemia, ICC, SAPS II e Charlson.
Medicamento Odds Ratio IC 95% valor-p
Amiodarona 2,434 1.097 - 5.398 0,02 Cefazolina 1,897 1.217 - 2.958 <0,01 Haloperidol 3,333 1.199 - 9.264 0,02 Midazolam 1,575 1.015 - 2.446 0,04 Nitroglicerina 1,904 1.156 - 3.135 0,01 Norepinefrina 1,701 1.108 - 2.611 0,01 Protamina 5,952 1.837 - 19.280 <0,01 Sufentanil 3,667 1.510 - 8.907 <0,01
Os medicamentos amiodarona e haloperidol já são descritos em literatura como indutores de prolongamento QTc. Porém, para os medicamentos cefazolina, cefepime, midazolam, nitroglicerina, norepinefrina, protamina e sufentanil ainda não há registros na AZCERT. Estas incongruências nos resultados e a possibilidade de variáveis de confusão não detectadas nos levaram a repetir a mesma análise anterior utilizando os fatores de risco de prolongamento do QTc que foram identificados neste estudo (idade, temperatura, diabetes, cirurgia eletiva, magnésio e potássio, SAPS II, Charlson). Foi possível verificar a inclusão dos medicamentos amitriptilina (OR 4,196, p=0,05), clopidogrel (OR 1,894, p valor 0,02) e glicose 50% (OR 0,115, p=0,04) na lista, e a exclusão dos medicamentos cefazolina, cefepime, midazolam e noradrenalina. Esses resultados estão descritos na tabela 4.2.
Tabela 4.2 – Associação de medicamentos utilizados na pré-admissão da terapia intensiva com o prolongamento QTc na admissão, ajustada pelos fatores de risco encontrados neste estudo (Idade, temperatura, diabetes, cirurgia eletiva, magnésio, potássio, SAPS II, Charlson).
Medicamento Odds Ratio IC 95% valor-p
Amiodarona 2,530 1,124 - 5,696 0,02 Amitriptilina 4,196 0,951 - 18,512 0,05 Clopidogrel 1,894 1,067 - 3,361 0,02 Glicose 50% 0,115 0,013 - 0,958 0,04 Haloperidol 3,171 1,127 - 8,918 0,02 Nitroglicerina 1,730 1,037 - 2,886 0,03 Protamina 3,471 1,041 - 11,570 0,04 Sufentanil 2,808 1,118 - 7,050 0,02
Um percentual de 69,9% (IC 95% 64,1% a 75,6%) dos pacientes com prolongamento QTc na admissão à unidade utilizaram ao menos um medicamento associado ao SQTL nas primeiras 48 horas de permanência na unidade (média de 0,70±0,03 medicamento por paciente). Os medicamentos mais frequentemente utilizados foram furosemida, ondansetrona, pantoprazol, metoclopramida e amiodarona. A frequência do número de medicamentos utilizados em pacientes com QTc longo está descrito na tabela 5, e os medicamentos utilizados descritos na tabela 6.
Tabela 5 – Número de medicamentos associados ao prolongamento QTc utilizados em pacientes com QT longo na admissão nas primeiras 48 h de internação em terapia intensiva. Prescrição de medicamentos associados ao SQTL na admissão em pacientes com SQTL n % Sem prescrição 75 30,1
Número de medicamentos prescritos
1 78 31,3
2 59 23,7
3 27 10,8
4 9 3,6
Tabela 6 – Medicamentos que prolongam o QT prescritos em 48 h após a admissão em pacientes críticos com QTc longo na admissão.
Medicamentosassociados ao SQTL prescritos em 48 h em pacientes com
SQTL n % Furosemida 83 33,3 Ondansetrona 39 15,6 Metoclopramida 31 12,4 Pantoprazol 30 12,0 Amiodarona 26 10,4 Norfloxacino 20 8,0 Haloperidol 18 7,2 Prometazina 14 5,6 Fluconazol 6 2,4 Hidroclorotiazida 6 2,4 Levofloxacino 6 2,4 Sertralina 6 2,4 Risperidona 5 1,0 Amitriptilina 4 1,6 Ciprofloxacino 4 1,6 Sevoflurano 4 1,6 Sulfametoxazol+trimetoprima 4 1,6 Clorpromazina 3 1,2 Azitromicina 2 0,8 Metadona 2 0,8 Tacrolimus 2 0,8 Escitalopram 1 0,4 Fluoxetina 1 0,4 Propofol 1 0,5
O fator de risco identificado para a prescrição de medicamentos associados ao SQTL em pacientes com QTc longo na admissão na UTI foi a hipercalcemia. Como fator de proteção foram identificados ausência de doença cerebrovascular e de úlcera péptica (tabela 7).
Tabela 7 – Fatores de risco para a prescrição de medicamentos que prolongam o QT em pacientes com QTc longo na admissão durante as primeiras 48 horas de internação em terapia intensiva.
Fatores de risco Odds Ratio IC 95% valor-p
Cálcio sérico total 1,435 1,031 - 1,998 0,03 Doença cerebrovascular 0,045 0,005 - 0,382 <0,01
Úlcera péptica 0,115 0,010 - 1,207 0,07
Nos pacientes com QTc prolongado na admissão, a média de intervalo QTc no momento da admissão foi 508,4 ± 59,15 ms, enquanto a média de intervalo QTc após 48 horas à admissão foi 462,9 ± 59,55 ms, evidenciado uma redução estatisticamente significativa (p<0,01) de -45,5 ± 82,67 ms, correspondendo uma diferença de -8 ± 14%. Entre o sexo masculino essa diferença foi de -36 ± 83,9ms, correspondendo a -6,3± 14,3%; entre o sexo feminino, essa diferença foi de -57,9 ± 80ms, equivalente a -10,4± 13,5%.
Para avaliar se a prescrição, em 48 horas à admissão, de medicamentos associados ao SQTL teria repercussão sobre o prolongamento do QTc às 48 horas, comparou-se, entre o grupo com SQTL na admissão em que foram prescritos medicamentos associados ao SQTL e o grupo com SQTL em que não foi prescrito nenhum desses medicamentos, o valor médio do QTc às 48 horas e a variação média do QTc entre a admissão e as 48 horas. A tabela 8 compara o intervalo QTc após 48 horas entre aqueles pacientes que receberam ou não medicamentos que prolongam o QT nas 48 horas após admissão à UTI. Não se observou diferença estatisticamente significativa no valor médio do QTc entre os dois grupos.No grupo de pacientes que utilizou medicamentos associados ao SQTL foi observada uma diferença de 19,6 ms (IC 95% -15,7 a 54,9 ms) entre o QTc inicial e após 48 horas, ajustado pelo sexo, porém sem significância estatística (p=0,27).
Tabela 8 – Intervalo QTc após 48 horas à admissão em terapia intensiva entre pacientes com QTc longo na admissão que utilizaram ou não medicamentos após 48 horas.
Uso de medicamentos que prolongam o QT na pré-admissão à UTI / N. QTc após 48 horas IC 95% valor-p Sim / 115 465,72 ms 454,265 a 477,178 0,87 Não / 26 450,61 ms 431,976 a 469,254
A análise de covariância comparou a variação do intervalo QTc entre a admissão e as 48 horas entre aqueles que utilizaram ou não medicamentos que prolongam o QT em 48 horas após a admissão, ajustado pelo sexo e utilizando como covariável o intervalo QTc inicial. Nos pacientes em que foram prescritos medicamentos associados ao SQTL, a diferença do QTc para o valor na admissão foi de 15,8 ms (IC 95% -9,9 a 41,4 ms), porém igualmente sem diferença estatisticamente significativa (p=0,22). Para aqueles que utilizaram medicamentos, o intervalo QTc reduz em 42,1 ms após 48 horas (-10,4%, IC 95% -15,7% a -5,0%), enquanto que para os que não utilizaram medicamentos, a redução é de 60,4 ms (-7,55%, IC 95% -10,19% a -4,93%, p=0,31).
Foi investigada a associação de variáveis dos pacientes com a diferença entre o QTc inicial e o QTc de 48 horas em pacientes com QTc longo, porém nenhuma variável testada apresentou significado estatístico.
Dentre os pacientes com QTc longo na admissão, 39% apresentaram QTc prolongado também após 48 horas, com média de 466,3 ms (IC 95% 452,4 a 480,2 ms) para o sexo masculino e 458,5 ms (IC 95% 444,3 a 472,8 ms) para o sexo feminino. No momento da alta da unidade, 40% dos pacientes que possuíam QTc prolongado na admissão também apresentaram esta alteração, com média de 459,3 ms (IC 95% 448,8 a 471,0 ms). Para o sexo masculino, a média foi de 456,7 ms (IC 95% 442,0 a 471,5 ms) e para o sexo feminino, a média foi de 463,8 ms (IC 446,5 a 481,3 ms).
Entre aqueles pacientes que possuíam QTc normal às 48 horas após admissão, a média do QTc na alta foi 436,7 ms (IC 95% 427,4 a 446,0 ms), enquanto entre os que apresentaram QTc longo às 48 horas, a média do QTc na alta foi maior, 497,6 ms (IC 95% de 477,6 a 517,7 ms), mostrando uma diferença estatisticamente significativa (p<0,01) (Tabela 9).
Tabela 9 – Intervalo QTc alta em pacientes de terapia intensiva com QTc normal ou prolongado após 48 horas.
QTc após 48 horas QTc alta IC 95% valor-p
Normal 436,7 ms 427,4 a 446,0 ms
<0,01 Prolongado 497,6 ms 477,6 a 517,7 ms
Na identificação de fatores de risco para QTc prolongado na alta da UTI em pacientes que apresentaram QTc longo na admissão, apenas a frequência cardíaca e a presença do QTc longo às 48 horas mostraram resultados estatisticamente significativos. A bradicardia (OR 0,967, IC 95% 0,937 a 0,998) e o QTc longo às 48 horas (OR 22,465, IC 95% 7,215 a 69,949) aumentaram o risco de QTc prolongado no momento da alta da UTI.
Foi comparada a incidência de parada cardiorrespiratória entre os grupos com e sem QTc longo na admissão. Foram detectados 27 eventosdurante o período de observação. As frequências estão descritas na tabela 10 abaixo.
Tabela 10 – Frequência de Parada Cardiorrespiratória em pacientes de terapia intensiva. Parada cardiorrespiratória n % Número de eventos: 0 571 95,48 1 25 4,18 2 1 0,17 9 1 0,17
Na tabela 11 apresentam-se as probabilidades cumulativas de parada cardíaca entre os grupos QTc normal e prolongado em três momentos durante internamento. Observou-se o aumento da probabilidade de parada cardíaca no grupo QTc longo (p=0,05). A análise de regressão logística ajustada pelas diferenças entre os grupos com e sem QTc longo estimou um risco 3 vezes maior de parada cardíaca nos pacientes com SQTL (OR 3,030, IC 95% 1,191 a 7,708, p=0,02).
Tabela 11 – Análise de sobrevivência de parada cardíaca entre os grupos com QTc normal e prolongado na admissão em terapia intensiva.
Tempo (dias)
Probabilidade cumulativa de parada cardíaca
valor-p QTc normal (%, IC 95%) QTc prolongado (%, IC 95%) 7 3,98 (1,96 a 7,99) 3,92 (1,56 a 9,67) 0,05 15 5,51 (2,63 a 11,36) 17,07 (8,04 a 34,16) 25 7,7 (3,59 a 16,12) 25,36 (11,5 a 50,38)
Figura 4: Análise do tempo até parada cardíaca entre os grupos QTc normal e prolongado
Foram investigados ainda fatores de risco para parada cardíaca entre os pacientes com QTc prolongado. O modelo final da regressão múltipla encontra- se na tabela 12. Os pacientes com SQTL que apresentam na admissão doença vascular, hipocalcemia ou hiperuricemia, e os pacientes em ventilação mecânica têm maior risco de parada cardíaca durante a internação.
Tabela 12 – Fatores de risco para parada cardíaca em pacientes com QTc longo na admissão em terapia intensiva.
Fatores de risco Odds Ratio IC 95% valor-p
Doença vascular 3,637 1,152 a 11,485 0,02
Cálcio 0,639 0,407 a 1,002 0,05
Ureia 1,008 1,003 a 1,013 <0,01
Ventilação mecânica 3,608 1,463 a 8,900 <0,01
A frequência de óbitos observada entre o grupo QTc normal foi de 52 eventos, enquanto no grupo QTc prolongado foi de 22 eventos. A tabela 13 a seguir apresenta a análise do tempo até óbito entre os grupos QTc normal e prolongado. Não se observou uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no risco de óbito durante o internamento na UTI (rank p=0,87).
Tabela 13 – Análise de sobrevivência para óbitos entre os grupos com QTc normal e prolongado na admissão em terapia intensiva.
Tempo (dias)
Probabilidade cumulativa de óbito
valor-p QTc normal (%, IC 95%) QTc prolongado (%, IC 95%) 7 11,53 (7,89 a 16,67) 9,87 (5,24 a 18,21) 0,87 15 24,72 (17,82 a 33,71) 28,18 (17,2 a 44,04) 25 37,76 (27,74 a 49,96) 48,16 (29,36 a 71,11)
A análise de regressão logística ajustada pelas diferenças entre os grupos com e sem prolongamento QTc não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem SQTL no risco de óbito durante o internamento na UTI (OR 1,066, IC 95% 0,538 a 2,110, p=0,85). Os fatores de risco para óbito durante o internamento na UTI entre os pacientes com SQTL estão descritos na tabela 14 a seguir. O risco de morte durante internamento na UTI nos pacientes com SQTL é maior nos pacientes que na admissão na UTI apresentam frequência cardíaca mais elevada, maior pontuação na escala de Glasgow, maior probabilidade de morte pela escala SAPS II e maior pontuação na escala SOFA.
Tabela 14 – Fatores de risco para óbito em pacientes com QTc longo os grupos com QTc normal e prolongado na admissão em terapia intensiva.
Fatores de risco Odds Ratio IC 95% valor-p
Frequência cardíaca 1,020 1,001 a 1,039 0,03
Score Glasgow 1,303 1,081 a 1,572 <0,01
Probabilidade SAPS II 1,041 1,011 a 1,072 <0,01
SOFA 1,251 1,055 a 1,482 0,01
Foi comparado ainda o tempo de internamento na unidade entre os grupos com e sem prolongamento QTc. Para o grupo QTc normal a média de internação foi 7,63 ± 9,39 dias, enquanto para o grupo QTc prolongado a média observada foi de 7,29 ± 8,35 dias. A comparação entre as médias não mostrou diferença estatisticamente significativa (p=0,63).
Na análise das interações medicamentosas, foram detectadas 246 interações medicamentosas associadas ao SQTL em 22,9% dos pacientes no momento da admissão na UTI, com uma média de 0,4 ± 1,1 interação/paciente. Dentre estas, 191 (67,1%) corresponderam a interações do tipo farmacodinâmico, enquanto 55 (32,9%) foram interações farmacocinéticas. O perfil das interações medicamentosas presentes no momento da admissão está relatado na tabela 15.
Tabela 15 – Interações medicamentosas que aumentam o risco de prolongamento QTc na admissão de pacientes críticos.
Características Valores
Medicamentos prescritos (m ± dp) 8,8 4,0 Interações medicamentosas (m ± dp) 0,4 1,1 Ocorrência de interações na admissão (n, %) 139 22,9 Classificação de risco das interações (n, %)
Menor 56 22,8
Moderada 136 55,3
Maior 54 22,0
Total 246 100,0
Interações Farmacocinéticas mais frequentes
Metronidazol + Ondansetrona 24 43,6 Metronidazol + Metoclopramida 12 21,8 Metronidazol + Ciprofloxacino 4 7,3
Metronidazol + Amiodarona 4 7,3
Interações Farmacodinâmicas mais frequentes
Metoclopramida + Ondansetrona 41 21,5
Ondansetrona + Propofol 18 9,4
Metoclopramida + Propofol 14 7,3
Ondansetrona + Amiodarona 7 3,7
A tabela 16 compara as características clínicas dos pacientes com e sem interações medicamentosas associadas ao QT longo no momento da admissão na unidade. Foi observado maior índice de Charlson no grupo com interações medicamentosas, enquanto no grupo sem interação medicamentosa foi mais frequente o infarto do miocárdio, tumor e tumor maligno e intervalo QTc longo na admissão.
Tabela 16 – Características clínicas dos grupos com e sem interação medicamentosa associada ao prolongamento do intervalo QT na admissão em terapia intensiva.
Características Sem interações Com interações valor-
p
Sexo feminino(n,%) 218 46,5 69 49,6 0,51
Idade – anos (n,%) 57,3 15,8 56,2 15,4 0,47
Sinais vitais (m,dp)
Pressão arterial sistólica (mmHg) 126,4 30,3 122,9 30,4 0,24 Pressão arterial diastólica (mmHg) 70,2 17,5 67,3 15,9 0,08 Pressão arterial média (mmHg) 88,9 20,5 85,7 19,3 0,11 Frequência cardíaca (bpm) 87,3 22,0 90,3 24,2 0,16 Temperatura (°C) 35,5 1,1 35,4 1,1 0,06 Parâmetros bioquímicos (m,dp) Sódio (mmol/L) 137,0 6,1 137,2 6,0 0,64 Potássio (mmol/L) 4,5 0,9 4,4 0,9 0,18 Cálcio (mg/dL) 8,9 0,9 8,7 1,0 0,08 Magnésio (mmol/L) 2,0 0,5 1,9 0,5 0,09 Índice de Charlson (m,dp) 3,5 2,3 4,0 2,7 0,04
Tempo de internação em dias (m,dp) 7,4 9,6 6,2 6,7 0,17 Diagnóstico (n,%)
Diabetes 140 29,9 32 24,1 0,19
Infarto do miocárdio 131 27,9 10 7,6 <0,01
Tumor 74 15,8 43 31,9 <0,01
Doença renal 80 17,1 29 22,0 0,19
Insuficiência cardíaca congestiva 66 14,1 21 15,9 0,59
Tumor maligno 37 7,9 34 25,6 <0,01
Doença cerebrovascular 39 8,3 5 3,8 0,08
Intervalo QTc longo na admissão - ms
(m,dp) 130 27,8 63 46,3 <0,01
Óbito (n,%) 63 13,5 11 8,4 0,11
Após análise de regressão logística, foram identificados os fatores de risco para prescrição de interações medicamentosas associadas a SQTL na admissão a UTI, conforme mostra a tabela 17. O número de medicamentos utilizados, menor tempo de internação na unidade, ausência de infarto do miocárdio e presença de tumor maligno aumentaram o risco para prescrição de interações medicamentosas.
Tabela 17 – Fatores de risco para prescrição de interações medicamentosas associadas ao prolongamento QT na admissão à UTI.
Fatores de risco Odds Ratio IC 95% valor-p
Número de medicamentos 1,237 1,154 1,325 <0,01 Tempo de internação em dias 0,953 0,916 0,993 0,02 Infarto do miocárdio 0,222 0,083 0,591 <0,01
Tumor maligno 2,900 1,122 7,498 0,02
A comparação de intervalos QTc entre os pacientes que possuíam ou não interações medicamentosas associadas a SQTL, e a divisão por tipo de interação, está relatada na tabela 18. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem interação medicamentosa (p<0,01), sendo a diferença observada nos pacientes com interações farmacodinâmicas, em que os pacientes que foram prescritas interações farmacodinâmicas apresentaram QTc maior (468,4 ± 69,6 ms versus 444,7 ± 54,6 ms, p=0,02).
Tabela 18 – Influência da prescrição de interações medicamentosas sobre o intervalo QTc na admissão de pacientes em terapia intensiva.
Intervalo QTc admissão m dp Valor-p Sem interação 444,7 54,6 - Com interação Geral 461,8 66,1 <0,01 Farmacocinéticas 448,5 53,3 0,11 Farmacodinâmicas 468,4 69,9 0,02
A tabela 19 mostra a influência da prescrição dessas interações medicamentosas sobre o intervalo QTc na admissão após análise de regressão múltipla, ajustado pelos fatores de risco para ocorrência de interações medicamentos identificados neste estudo. Foi observado que as interações medicamentosas do tipo farmacodinâmicas aumentam cerca de 27 ms o intervalo QTc (RR 27,632, IC 95% 2,085 a 53,180, p=0,03), enquanto que as interações do tipo farmacocinéticas não influenciaram na ocorrência desse evento.
Tabela 19 – Influência da prescrição de interações medicamentosas sobre o intervalo QTc na admissão em pacientes críticos, ajustado pelos fatores de risco para interação.
Intervalo QTc (m ± dp) Diferença IC 95% valor-p
Interações medicamentosas 16,805 4,571 29,034 <0,01
Farmacocinéticas -22,452 -47,575 2,671 0,07
6. DISCUSSÃO
Os resultados mostram que é frequente o prolongamento do intervalo QTc entre os pacientes críticos, e que esses frequentemente utilizam medicamentos que prolongam este intervalo durante a internação na UTI. Foram identificados os medicamentos associados e foi possível observar que medicamentos ainda não relatados na literatura, como cefazolina, cefepime, clopidogrel, midazolam, nitroglicerina, norepinefrina, protamina e sufentanil, apresentaram significado estatístico. Submissão a cirurgia eletiva e hipercalcemia mostraram-se como novos fatores de risco para o prolongamento QTc na admissão. Após 48 horas, foi observado que o intervalo QTc reduziu, inclusive para aqueles que utilizaram medicamentos associados ao prolongamento do QTc, e que uma boa parte dos que apresentaram QTc longo na admissão também possuíam essa alteração após 48 horas e no momento da alta da unidade. Observou-se que o uso de medicamentos associados ao prolongamento do QTc aumentou o intervalo QTc, mas sem diferença estatística. Foi verificado ainda aumento do risco de parada cardíaca entre o grupo QTc longo, mas sem diferença para a mortalidade entre os grupos. A presença de interações medicamentosas aumentou o risco de prolongamento QTc, destacando-se apenas as do tipo farmacodinâmica.
A prevalência encontrada assemelha-se ao observado por Tisdale e colaboradores em um estudo prospectivo em UTI com tamanho da amostra semelhante (790), em que o prolongamento do intervalo QTc esteve presente em 27,9% dos pacientes, e 18,2% possuíam QTc > 500 ms. (TISDALE et al., 2012). Outros estudos mostram prevalências de 24% (PICKHAM et al., 2012) e até 52% quando QTc > 500 ms utilizando monitoramento contínuo do intervalo QT durante o período de internação na unidade, com um pequeno tamanho de amostra (50) (HOOGSTRAATEN; RIJKENBERG; VAN DER VOORT, 2014). Outras pesquisas prospectivas em UTI mostram incidências de 24% (PICKHAM, et al., 2010), 46,6% (NG TM, 2004), 27,9% (TISDALE, et al., 2012), 19% e 39% (NG et al., 2008). Devido às características transversais do estudo, a prevalência de prolongamento QTc observada somente se refere ao momento da admissão, não podendo ser confundida com a prevalência durante todo o período de internação na UTI.
A idade, insuficiência cardíaca e doença hepática crônica foram associadas ao prolongamento do intervalo QTc neste estudo. A idade é um fator de risco recorrente para o prolongamento do intervalo QTc descrito na literatura (NELSON; LEUNG, 2011;KATOH, 2009; ISBISTER; PAGE, 2013). Astrom e colaboradores detectaram idade acima de 65 anos como segundo maior fator de risco (72%) em casos de TdP notificado no sistema de farmacovigilância da Suécia entre 1991 e 2006 (ASTROM-LILJA et al., 2008).O perfil de medicamentos que essa população utiliza (antidepressivos, psicotrópicos, antiarrítmicos, dentre outros), aliado ao uso concomitante de vários medicamentos, aumentam o risco de interações medicamentosas que causam prolongamento do intervalo QT e TdP, além da presença de outros fatores de risco (GARCÍA-FUERTES; VILLANUEVA-FERNÁNDEZ; CRESPÍN- CRESPÍN, 2015). Uma pesquisa investigou a influência da idade e sexo na