Cas particuliers a)

faites sur les régimes à base de monothérapie par INH et les régimes comportant une bithérapie incluant INH et rifampicine (RMP) pendant 3 mois n’a pas mis en évidence de différence entre ces deux régimes [127] . La norme actuelle pour le traitement de l’ITL est l’INH auto-administré quotidiennement pendant 9 mois , mais d’autres schémas thérapeutiques alternatifs restent acceptables comme l’administration quotidienne d’INH pendant 6 mois ou l’administration quotidienne d’INH associé à la RFM pendant 3 à 4 mois . Des publications récentes ont rapporté une bonne efficacité de l’administration hebdomadaire d’INH associé à la Rifapentine pendant 12 semaines [128]. Cependant , l’innocuité et l’efficacité de ce régime chez les enfants et les personnes infectées par le VIH est en cours d’évaluation.

10.3 Cas particuliers a)

Chez la femme enceinte, il existe un risque élevé d’hépatotoxicité en post-partum. En dehors d’un très haut risque de réactivation, le traitement de l’ITL en post-partum pourrait être reporté au plus tard 3 mois après l’accouchement. Ce traitement peut être administré en toute sécurité aux femmes allaitantes

La grossesse

b)

Chez les sujets en contact avec des patients atteints de tuberculose résistante, le choix de l’antituberculeux dépend du type de résistance. Ainsi, on préconise une cure de quatre mois de RMP en cas de résistance à l’INH, un traitement de 9 mois d’INH en cas de résistance à la RMP et une thérapie à base de lévofloxacine ou de moxifloxacine pendant 9 mois en cas de double résistance à l’INH et à la RMP [129-125] .

c)

Les formes asymptomatiques ou infraclinique de la tuberculose pulmonaire sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH. Ces formes peuvent atteindre 10 % des cas dans les régions où la tuberculose est endémique. Près de 25 % des patients porteurs de sida ont une tuberculose pulmonaire non diagnostiquée. Par conséquent, le dépistage de la tuberculose est fortement recommandé pour tous les patients infectés par le VIH [119-123]. En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire latente, un traitement préventif est recommandé par l’OMS depuis 1998. Chez les patients au stade de sida, l’OMS recommande depuis 2011, un traitement préventif de la tuberculose en particulier dans les pays à forte endémicité, quel que soit le résultat de l’IDR à la tuberculine, après élimination d’une tuberculose patente [123] . Ce traitement est à base d’isoniazide à une dose de 300 mg/j pendant au moins six mois. Il peut être prolongé pendant 36 mois dans les pays à forte prévalence de la tuberculose. Cette chimioprophylaxie doit être administrée à ces patients quel que soit le degré d’immunodépression et ne doit pas retarder le début du traitement antirétroviral [123] . Plusieurs autres protocoles thérapeutiques ont été utilisés faisant appel à différentes combinaisons d’antituberculeux, cependant aucune supériorité à la monothérapie par INH n’a été prouvée [123].

Chimioprophylaxie de la tuberculose chez les sujet VIH+.

d)

Actuellement, le traitement par les anti-TNF alpha est largement utilisé dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques rhumatismales et intestinales. Cependant, ce traitement expose à un risque élevé de réactivation de l’ITL . En 2001, Keane et al. ont rapporté une série de 70 patients ayant développé une tuberculose sous traitement anti-TNF [130]. Depuis, de nombreuses sociétés savantes se sont intéressé au sujet et ont élaboré des recommandations [131,132] . Ces recommandations soulignent la difficulté du dépistage de l’ITL chez ces sujets et les limites du traitement dans certaines situations. Elles affirment que le dosage de l’interféron semble être plus sensible et plus spécifique que l’IDR. Cependant, le

Chimioprophylaxie de la tuberculose chez les patients sous traitements inhibant le TNF alpha.

clinicien doit attacher plus d’importance au contexte épidémique et au risque d’exposition qu’aux résultats des tests immunologiques . Sur le plan chimioprophylactique , deux schémas peuvent être proposés à savoir l’isoniazide seul pendant 9 mois ou l’association isoniazide- rifampicine pendant 3 mois. La prophylaxie doit être démarrée au moins 3 semaines avant le début de traitement par anti-TNF alpha [132].

e)

La principale mesure de prévention de la transmission est l’isolement du patient, qui doit être hospitalisé en chambre individuelle, ou dans une unité dédiée aux tuberculeux et signalée en tant que telle. Il doit être sensibilisé sur le risque de contamination qu’il présente et doit limiter ses déplacements au sein de la structure hospitalière en portant un masque de type « masque chirurgical » à chaque sortie de sa chambre . Par ailleurs, la chambre du patient doit être suffisamment aérée afin d’assurer le renouvellement régulier de l’air. Cette aération peut se faire par une ventilation naturelle telle que l’ouverture régulière des fenêtres ou plus efficacement par une ventilation artificielle pouvant assurer un renouvellement de l’air quelles que soient les conditions météorologiques. Actuellement, les chambres à flux et les chambres à pression négative représentent des moyens efficaces pour éviter la diffusion du germe dans le reste du service. De même, tout matériel contaminé doit être dés infecté d’une manière efficace contre le BK . Enfin, d’autres mesures visent les sujets en contact avec le patient, comme le personnel médical, qui doivent porter un masque de type « pièce faciale filtrante contre les particules » (FFP) à chaque fois qu’ils rentrent dans la chambre. Ce personnel doit être soumis à une surveillance dans le cadre de la médecine de travail par la pratique régulière d’IDR et de radiographie du thorax.

11.

Traitement

11.1 Traitement médical