Les 4 semaines de thérapie miroir pour Monsieur B
III. Discussion
1. Le cas de Lucie
Concernant Lucie, il fallait absolument rester ludique tout le temps étant donné son manque de concentration. Ainsi on a pu faire des exercices avec les symboles, avec les dessins, ou avec divers objets. Mais lorsque l’on travaillait certains mouvements analytiques ou fonctionnels susceptibles d’être intéressants d’un point de vue rééducatif (l’extension de coude, la flexion de poignet ou du travail des doigts en actif doux), elle n’arrivait pas à se concentrer suffisamment sur le miroir.
J’ai donc dû trouver une astuce pour travailler ces différentes fonctions de la façon la plus ludique possible. Citons l’exemple de l’araignée (déplacement de la main sur le miroir via des mouvements successifs de flexion-extension des articulations des doigts) en suivant des tracés sur le miroir. Ou bien l’exercice consistant à venir toucher des symboles avec l’extrémité de chaque doigt (par exemple : « venir toucher le triangle avec le majeur »). Le but de ces activités ludiques (qu’ils soient faits en phase passive, active aidée ou active) est de venir tendre le coude et bouger les différentes articulations distales du membre supérieur gauche sans déclencher de douleur.
Afin de travailler encore plus loin dans les amplitudes d’extension de coude, on a également fait ces mêmes exercices en charge, avec un grand miroir (dimensions : 170 x 100 cm). On prend donc encore plus en compte le coude et l’épaule dans la rééducation miroir ce qui rajoute de l’intérêt à ce type de rééducation pour cette patiente. D’autant plus qu’avec un grand miroir, les opportunités de réaliser des exercices variés et ludiques sont plus grandes.
29
2. Le cas de Marie
Concernant ma seconde patiente, la rééducation miroir est différente, car Marie est bien plus réceptive à la rétroaction visuelle. En effet, dès les exercices de la phase introductive, le sentiment étrange de voir sa main droite bouger dans toutes les amplitudes et qui plus est, sans douleur, la plonge dans la séance.
En début de séance, nous avons travaillé la prono-supination, la flexion-extension du poignet et les articulations des doigts longs selon le protocole défini précédemment (les trois étapes). Nous avons aussi travaillé les mouvements de flexion-extension de l’inter phalangienne du pouce dans un premier temps car le reste du pouce était trop algique. Au bout de deux semaines de soin nous avons pu travailler les deux autres articulations du pouce. Toutes les pinces (pouce index, pouce majeur, annulaire pouce etc…) ont ainsi été travaillées, en ajoutant même de la résistance en fin de rééducation.
Il était assez courant de finir les séances par des exercices ludiques similaires à ceux de Lucie, afin de diversifier les exercices et d’augmenter l’adhésion de la patiente pour la thérapie.
En quelques semaines, Marie se sentait beaucoup moins douloureuse de la main droite et celle-ci est véritablement moins raide à la mobilisation passive. D’un point de vue fonctionnel, nous sommes passés d’une main dont elle ne se servait plus à une main qui reprenait progressivement son rôle de préhension et son sens tactile notamment. Sur la fin de la rééducation, nous avons pu travailler contre résistance afin de renforcer les muscles participant à la motricité de la main. La différence de périmètrie de l’avant- bras a été réduite de moitié et les éminences thénar et hypothénar, amyotrophiées en début de rééducation, ont repris du volume.
3. Conclusion
Bien que les deux patientes ne soient pas comparables, on peut déduire que lorsque la patiente est volontaire et qu’elle arrive à se concentrer sur le miroir, comme Marie, on peut pratiquer plus d’exercices différents. C’est pour cela que nous avons travaillé des exercices analytiques dans le but d’améliorer directement la motricité d’un muscle (récupération motrice, diminution de la raideur et de la douleur lors de sa contraction) ou bien fonctionnels dans l’objectif d’améliorer une fonction précise. Si l’on regarde les résultats très modestes obtenus avec Lucie, on ne peut qu’en déduire l’intérêt d’une adhésion complète à la rééducation par rétroaction visuelle. Et cette adhésion semble plus complexe à obtenir en pédiatrie.
Par conséquent, le protocole semble être viable en pédiatrie, cependant le jeu doit être intégré à la prise en charge. Car même avec une patiente comme Marie, capable de réaliser des exercices analytiques, il est nécessaire d’ajouter des éléments ludiques pour permettre à la patiente de rester plus facilement concentrée.Concernant la prise en charge pour les pathologies neuro-périphériques, il peut être intéressant de venir solliciter des muscles précis.
Si l’on devait élargir le protocole, on pourrait donc rajouter des exercices purement analytiques, s’intéressant non plus à une fonction, comme en neurologie centrale, mais à un muscle précis. Ces exercices peuvent éventuellement être couplés à l’électrothérapie que ce soit en neurologie centrale ou périphérique (51) (52).
30
Conclusion
L’hémiplégique vasculaire, a souvent pour conséquence une impotence fonctionnelle du membre supérieur du sujet. C’est pour cela que depuis quelques années, de nouvelles méthodes rééducatives tentent de répondre à cette problématique (53).
La thérapie miroir fait partie de ces nouvelles approches, décrite en 1999 pour la première fois chez les hémiplégiques (11), elle est aujourd’hui, de plus en plus pratiquée en clinique. En France, JM Beis (39) a décrit un protocole dont je me suis inspiré pour réaliser une base protocolaire applicable en clinique. Lors de mes recherches bibliographiques, ainsi que lors de mes prises en charge avec deux patients hémiplégiques, j’y ai apporté des modifications, afin de décrire un protocole de thérapie miroir « idéal ».
La thérapie miroir se déroule donc sur 4 semaines, elle est constituée de 5 séances par semaine. Chaque séance a une durée de 20 minutes, en plus de l’installation rigoureuse du patient et du matériel ainsi que de la phase introductive. Le praticien propose donc au patient de réaliser différents exercices analytiques, fonctionnels ou bien ludiques. Ces exercices peuvent être réalisés selon trois modes d’application : imagerie motrice, mobilisation du membre parétique synchronisée avec le mouvement actif du membre sain, et mouvement actif des deux membres.
Nous pouvons cependant nous poser la question de l’intérêt de l’application d’une résistance dans le but de guider le mouvement. De même concernant l’intérêt des exercices analytiques, permettant chacun de travailler une partie d’une tâche fonctionnelle, en s’intéressant à une fonction musculaire précise.
Le panel de patients pour qui la TM peut être proposée semble déborder du champs de l’hémiplégie vasculaire. Effectivement, l’application de ce protocole en pédiatrie, pour des pathologies neuro-périphériques notamment, parait viable. Cependant les exercices ludiques semblent avoir une place plus importante, car ils permettent d’obtenir l’adhésion de l’enfant à la thérapie.
Il est donc probable que, durant les prochaines années, on assiste à une florescence de l’utilisation des techniques de rétroaction visuelle telle que la thérapie miroir, que ce soit en neurologie centrale comme en neurologie périphérique.
Effectivement, avec l’avancée des nouvelles technologies, ces dernières années ont vu la naissance de la réalité virtuelle (RV) (54). Cette technologie informatique simule un environnement fictif afin de faire croire au sujet qu’il se situe dans cet environnement. En 2012, l’équipe de Kang et al (55) a comparé la TM avec la RV simulant un miroir virtuel. Une supériorité significative a été trouvé en faveur de la RV. Il faut cependant garder à l’esprit que ces deux applications n’ont pas le même coût d’installation. Ainsi la thérapie miroir à un donc une réelle place dans l’arsenal thérapeutique du masseur- kinésithérapeute.
31
Glossaire
AVC : Accident vasculaire cérébral AVQ : Activités de la vie quotidienne
CRRF : Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle EP : Exécution physique
HAS : Haute autorité de santé HTA : Hypertension artérielle IM : Imagerie motrice
SDRC : Syndrome douloureux régional complexe TM : Thérapie miroir
32
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37
Annexes
Annexe 1: Résumé des études de TM ... 38
Annexe 2: Indice de Barthel pour Mr A ... 39
Annexe 3: Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs,
pour Mr A (10 Novembre) ... 40
Annexe 4 :Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs,
pour Mr A (12 Décembre) ... 43
Annexe 5: Indice de Barthel pour monsieur B ... 46
Annexe 6 : Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs,
pour Mr B (10 Novembre) ... 47
Annexe 7: Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs,
pour Mr B (12 Décembre) ... 50
Annexe 8 : Classification fonctionnelle de la préhension d'Enjalbert ... 53
38
Annexe 1: Résumé des études de TM
Durée de la séance (en min.) Nombre de séances (par semaine) Nombre de semaines Acerra 2007
20 à 30
7
14
Altschuler 19992x15
6
4
Cacchio 2009a
30 puis 60
5
4
Cacchio 2009b
30
7
4
Dohle 2009
30
5
6
Ietswaart 2011
10
1 à 2
4
Manton 2002
Non indiqué
Non indiqué
4
Michielsen 2011
60
1 + 5 (maison)
6
Rothgangel 2004a
30
17 (au total)
5
Rothgangel 2004b
30
37 (au total)
5
Seok 2010
30
5
4
Tezuka 2006
10 à 15
7
4
Yavuzer 2008
30
5
4
39
40
Annexe 3: Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs, pour Mr A (10 Novembre)
43
Annexe 4 :Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs, pour Mr A (12 Décembre)
46
47
Annexe 6 : Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs, pour Mr B (10 Novembre)
50
Annexe 7: Résultats du FUGL-MEYER ASSESSMENT pour les membres supérieurs, pour Mr B (12 Décembre)
53
Annexe 8 : Classification fonctionnelle de la préhension d'Enjalbert
Ce test n’a été validé que chez l’hémiplégique vasculaire.
0 : aucune amorce de récupération, préhension nulle.
1 : approche syncinétique en abduction-rétropulsion d’épaule et flexion du coude. 2 : approche analytique sans prise possible.
3 : approche analytique, prise globale, mais sans lâcher actif. 4 : approche analytique, prise globale et lâcher actif
5 : existence d’une prise tridigitale.
NOM : COGEN PRENOM : Allan
TITRE : Elaboration d’un protocole de thérapie miroir dans un but de récupération motrice pour des patients ayant subi un AVC
Présentation synthétique du travail en Français : Après un AVC, la majorité des patients ne récupèrent pas la fonctionnalité de leur membre supérieur parétique. Parmi les différentes méthodes permettant de répondre à ce problème, la thérapie miroir semble être de plus en plus utilisée. L’objectif de ce travail est de décrire un protocole commun de thérapie miroir, susceptible d’être applicable pour une majorité de patients hémiplégiques. C’est en se basant sur la littérature et sur l’application de la TM en clinique que nous avons pu décrire ce protocole. Certaines notions, telles que l’ajout d’une résistance ou bien l’intérêt réel des exercices analytiques restent cependant discutables. L’application de ce protocole en neurologie périphérique semble quant à elle, possible. Ainsi la thérapie miroir possède un bel avenir dans l’arsenal thérapeutique des rééducateurs.
Présentation synthétique du travail en Anglais : After a stroke, most of the patients do not get back the features of their paresis upper limb. However, the “mirror therapy” seems to be more used these days. The goal of this study is to show the benefits of this therapy and to describe how the process works for most of the patients. Based on the TM literature and clinical application, we can describe this protocol. Some notions like addition of resistance or analytical exercises seems to be disputable. We could use this protocol in peripheral neurology. The benefits of the mirror therapy have a strong future in therapeutic arsenal in rehabilitation.
KEY WORDS : Stroke ; hemiparesis ; mirror therapy ; motor function ; upper extremity MOTS CLES : AVC ; hémiparésie ; thérapie miroir ; motricité ; membre supérieur
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