Cas clinique n°2 : Madame D

1) Présentation de la patiente

Mme D. est née le 20 décembre 1981. Elle a pour antécédents médicaux uniquement une fibromyalgie. Il s’agit de sa deuxième grossesse. La première s’est déroulée normalement, sans souci particulier. Sa grossesse actuelle a débuté le 05 janvier 2016 et est suivie correctement. Elle est alors âgée de 34 ans. Le terme est prévu pour le 05 octobre 2016.

2) Histoire de la maladie

Le 02 août 2016, à 31 SA + 1 jour, Mme D. est adressée par son médecin traitant à la clinique St Amé de LAMBRES-LEZ-DOUAI, centre de niveau 1. Il demande sa prise en charge pour apparition récente d’œdèmes. La patiente a pris 8 kg en 15 jours et présente une protéinurie. La PA est limite, à 140/80 mmHg. Le recueil d’une protéinurie des 24h est débuté. Le lendemain, le résultat est connu : 0,56 g/24h. Le diagnostic de PE est posé. Les plaquettes sont basses : 120 000/mm3. Le bilan hépatique est normal. La patiente est hospitalisée et surveillée pendant cinq jours. La PA est stable sous comprimés de TRANDATE®, à la posologie de trois par jour. La diurèse et les apports hydriques sont contrôlés quotidiennement. La cure de CELESTENE® est réalisée. Le fœtus est suivi régulièrement. Néanmoins, le 06 août 2016, Mme D. présente plusieurs signes d’aggravations :

• Une barre épigastrique. • Des vomissements.

• Une forte augmentation de la PA, atteignant les 185/96 mmHg. • Une augmentation de la protéinurie des 24h : 0,72 g/24h. • Plaquettes : 124 000/mm3.

Un traitement antihypertenseur injectable est alors instauré : une perfusion de TRANDATE® par seringue auto-pulsée (SAP) délivrant 5 ml/h. Trente minutes plus tard, la PA ne redescendant pas, le médecin prescrit l’ajout d’une perfusion de LOXEN® : un bolus de 3 mg puis une SAP de 3 mg/h. Une perfusion d’INIPOMP®, anti-acide inhibiteur de la pompe à protons, est posé pour soulager les douleurs épigastriques. Une échographie fœtale est réalisée et retrouve un RCIU < 3ème percentile. Les chiffres tensionnels se stabilisent.

Devant la persistance de la barre épigastrique et la présence d’un RCIU, les médecins suspectent un HELLP syndrome. Un transfert vers le CH d’ARRAS est alors organisé en SMUR.

La PA a remonté lors du transfert, malgré les perfusions de TRANDATE® et de LOXEN®. La Figure 25 montre l’évolution de la PA de Mme D. depuis son hospitalisation jusqu’à son transfert.

Figure 25 : Evolution de la pression artérielle de Mme D. depuis son hospitalisation jusque son transfert vers le centre hospitalier d’ARRAS.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 PA e n m m H g

Evolution de la PA de Mme D. depuis son hospitalisation jusque son tranfert

PAS PAD

TRANDATE cp, 3/j SAP TRANDATE SAP LOXEN

D-Dimères augmentés. Le diagnostic d’HELLP est établi. A 14h00, le bolus de sulfate de magnésium est posé. A 14h30, la pratique d’une césarienne en urgence est décidée.

Mme D. donne naissance à 15h14 à un petit garçon, Charly, le 06 août 2016 à 32 SA + 5 jours. Il pèse 1570 g. Il est transféré en réanimation néonatale pour détresse respiratoire. Les suites de couche sont marquées par une importante élévation de la PA. Elle atteint 171/90 mmHg. Une SAP de LOXEN® libérant 2 ml/h est posé. Un BVR de contrôle est demandé en urgence. La PA augmentant toujours et ne répondant pas au traitement, le débit de la SAP de LOXEN® est élevé à 3 ml/h puis 4 ml/h. Une SAP de TRANDATE® est prescrite si besoin, si la PA ne redescend pas. La PA finit par se stabiliser (Figure 26), sans TRANDATE®. La SAP de LOXEN® est diminué à 2 ml/h.

Figure 26 : Evolution de la pression artérielle de Mme D. à la suite de son accouchement.

Le taux de plaquettes continue de chuter, atteignant 74 000/mm3. L’anticoagulation préventive ne sera débutée qu’après augmentation du taux de plaquettes à 100 000/mm3. Les ASAT et ALAT continuent d’augmenter. La patiente ne présente aucun SNS. Une surveillance accrue est requise.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 PA e n m m H g

Evolution de la PA de Mme D. à la suite de son accouchement

PAS   PAD  

2 ml/h 3 ml/h 4 ml/h 2 ml/h

Le 07 et 08 août 2016, la PA continue d’osciller nécessitant le maintien de la SAP de LOXEN® avec variation du débit en fonction des résultats. Les plaquettes chutent toujours, ne permettant toujours pas le début de l’anticoagulation préventive. Les enzymes hépatiques commencent à diminuer.

Le 09 août 2016, la PA se normalise. La SAP de LOXEN® est arrêtée dans la journée. Elle est relayée par une prise de LOXEN® LP 50 mg par voie orale (deux comprimés par jour). Un demi comprimé de TRANDATE® 200 mg est également prescrit si nécessaire.

Pendant les trois jours suivants, la PA est normalement haute sous LOXEN® LP 50 mg. La Figure 27 montre son évolution depuis le lendemain de l’accouchement de Mme D.

Figure 27 : Evolution de la pression artérielle de Mme D. au lendemain de son accouchement jusque sa sortie d’hospitalisation.

Les plaquettes sont remontées et redevenues normales (Figure 28). L’anticoagulation préventive par LOVENOX® peut commencer (une injection par jour) le 11 août 2016. La

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 PA e n m m H g

Evolution de la PA de Mme D. au lendemain de son accouchement jusque sa sortie d'hospitalisation

PAS PAD

Début de prise LOXEN LP 50 mg per os

Figure 28 : Evolution du taux de plaquettes de Mme D. au cours de son hospitalisation.

Figure 29 : Evolution du taux d’ASAT/ALAT de Mme D. au cours de son hospitalisation. 0 50000 100000 150000 200000 250000 N b de pl aque tt es (/ m m 3)

Evolution du taux de plaquettes de Mme D. au cours de son hospitalisation

Taux de Plaquettes Début de l'anticoagulation préventive

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 U I/ L

Evoluation du taux d'ASAT/ALAT de Mme D. au cours de son hospitalisation

ASAT ALAT

L’examen du placenta a montré des lésions témoignant d’infarctus placentaires et de la diminution du débit de la circulation maternelle, d’où l’hypoxie responsable de la PE initiale. Le 14 août 2016, Mme D. sort d’hospitalisation. Le LOXEN® LP 50 mg est maintenu à la même posologie afin de maîtriser la PA. Le traitement sera réévalué par son médecin traitant. Il pourra décider d’un éventuel arrêt. L’anticoagulation préventive est poursuivie par INNOHEP® 3500 UI (une injection par jour) pendant un mois. La patiente devra effectuer un BVR et un contrôle de la protéinurie un mois plus tard. Dans les deux mois qui suivent, elle devra réaliser un bilan auto-immun et un bilan de thrombophilie. Une consultation par un néphrologue devra être organisée. Comme pour Mme V., elle aura pour objectif de définir le diagnostic exact, faire le point sur l’HTA et la protéinurie (leur absence sans traitement) et déterminer une éventuelle cause sous-jacente au HELLP syndrome.