Caractéristiques statistiques de la population résidante

É importante atentar-se que as bases trazidas por uma Constituição, quanto políticas de Estado para o provimento de bens públicos, é um importante marco de regulamentações legais para a sociedade, pois prevê os direitos e deveres que devem reger a sociedade. Nesse sentido, destaca-se que os direitos não podem ser protegidos e/ou aplicados se não há o provimento de recursos para isso e, que os direitos têm custos que, para arcar com eles, é necessário prover recursos públicos. Uma das formas que o Estado tem de suprir essa demanda é oriunda, antes mesmo de sua formação, a tributação imposta à sociedade (VIEIRA, 2017).

Nesse contexto, a proposta do governo quanto aos gastos tributários em saúde acaba sendo resumida na ideologia na qual deixar de cobrar da sociedade seria uma forma de pagamento às prestações de serviços públicos, como a saúde. Tal renúncia pode ser entendida enquanto um gasto tributário, uma unidade monetária de imposto não recolhida. Assim, o que deixa de ser arrecadado em impostos, os quais seriam discriminados no imposto sobre a renda, proporcionalmente a cada tipo de dedução, renda e pagador, seria o reembolso a prestações de serviços públicos. Inicialmente, é um método eficaz de se equilibrar as contas e desenhar um cenário social mais equânime, como ocorre em muitos países. Pode acrescentar ao intuito de favorecer a construção de políticas equitativas, privilegiando a desconcentração de renda. Todavia, não tem ocorrido desta forma, por um dos motivos de que o governo tem promovido iniquidades em incentivos ao setor privado e, em adição, acaba por não cumprir com um eficiente empenho dos gastos e planejamento da gestão (OCKÉ-REIS, SANTOS, 2011).

A média dos gastos tributários em saúde provindos de pessoa física foi de 49% e de pessoa jurídica 14%, aproximadamente. Essa discrepância é a ilustração da iniquidade frente ao setor privado e a sociedade. Em adição, historicamente o Estado tem deixado de ser um dos principais financiadores das ações de serviços de saúde. Uma vez que a participação da administração pública nas despesas com saúde foi de apenas 38,8%, mensurada em consumo final dos recursos em saúde no ano de 2006 (IBGE, 2008; OCKÉ-REIS, SANTOS, 2011).

Em 2006, o valor desta renúncia alcançou, cerca de 31% dos dispêndios do governo, uma quantia considerável impactante em detrimento ao benefício da saúde. Entretanto, na ótica de eliminar os gastos tributários em prol da devolução dos mesmos implica, em parcela, na iniquidade do sistema de saúde, pois as famílias que compram serviços privados de saúde e deduzem seus dispêndios no imposto de renda não estão participando deste incentivo governamental ao setor público. O que representou, em números, quase R$ 12,5 bilhões dos empenhos em saúde advindos das carteiras de famílias (PIOLA, 2010; OCKÉ-REIS, SANTOS, 2011).

O impacto do distanciamento do Estado diante das contas públicas da saúde pode ser mensurado como resto a pagar (despesas empenhadas, mas não pagas) pelos cancelamentos de valores empenhados as ações de serviços de saúde, dentre

os anos de 2002 a 2014. De acordo com os resultados do IPEA, o governo deixou de alocar, aproximadamente, R$ 11,3 bilhões no SUS, mostrando que os valores ficaram abaixo do patamar mínimo a ser investido em saúde (VIEIRA, PIOLA, 2016a). De certo, o elevado montante de recursos empenhados como resto a pagar aliado ao contingenciamento de despesas e, as mudanças no piso constitucional quanto ao teto de gastos federal mediante a flexibilidade econômica para a aplicação de recursos em ações e serviços públicos de saúde, contribuíram para o subfinanciamento do SUS (VIEIRA, PIOLA, 2016b).

A retração em termos de recursos financeiros foi impactante, mensurável no decréscimo de 86% entre 2006 e 2016 no Bloco de Financiamento da Gestão do SUS, financiamento federal à saúde, o que representou mudança nos repasses para os estados e municípios de R$ 337,6 para R$ 48,1 milhões. Uma forma de iniciar caminhos mais palpáveis à solução deste problema são implantações de políticas de médio e longo prazo e a produção e uso de informação para tomadas de decisão (VIEIRA, 2017). O processo de implantações de políticas de médio longo prazo é um tanto quanto complicado de ser modificado, pois há o senso comum que este é o melhor caminho da administração pública, porém os impecílios políticos são inúmeros para que isso ocorra (BRASIL, 2011; VIEIRA, 2017).

Sobre a questão relacionada ao uso de informações para a administração pública da saúde no Brasil, pode-se dizer que os esforços têm conduzido à bons caminhos, embora que paulatinamente. O Brasil é membro associado da Plataforma Regional de Inovação e Acesso a Tecnologias em Saúde (PRAIS), a qual tem representatividade internacional com o objetivo de apoiar e promover a inovação tecnológica, o acesso e o uso racional de tecnologias em saúde (VIEIRA, 2017). Isso é extremamente importante para a produção das unidades de saúde e para o levantamento de custos e empenhos de recursos em saúde. Como exemplo, há a organização da produção dos dados em saúde pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA) entre outros; para custos é possível identificar a tabela SUS, valores pagos pelo SUS aos procedimentos, medicamentos e órteses, próteses e materiais especiais por meio do sistema de gerenciamento SIGTAP, também há o Banco de Preços em Saúde (BPS), o Sistema de Apuração e Gestão de Custos em Saúde (Apurasus) e a Câmara de Regulação

do Mercado de Medicamentos (CMED) da ANVISA, a qual funciona como um teto de preço para medicamentos no Brasil (BRASIL, 2012; BRASIL, 2013a; BRASIL, 2013b; BRASIL, 2015a; BRASIL, 2017).

O Ministério da Fazenda vem coordenando desde 2010 a implantação do Sistema de Informação de Custos (SIC) na administração pública federal. Esse sistema conta com a análise direta de custos que, apesar de ser um avanço à realidade de administração pública da saúde no Brasil, não promove grandes conquistas em termos de uma racionalidade para as tomadas de decisões, estruturações de políticas de saúde, entre outras ações. Porém, em contrapartida, gera clareza para a gestão de recursos a serem transferidos de uma unidade a outra dentro da organização. No âmbito do Ministério da Saúde há o desenvolvimento do Apurasus, por meio do Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento (Desid) e do Departamento de Informática do SUS (Datasus). Apesar de se mais flexível quanto a adaptação, as características das unidades de saúde, ainda, não representa uma ferramenta eficiente para as tomadas de decisão (VIEIRA, 2017).

A ação de mensurar e ter conhecimento sobre os custos de saúde remete a maior segurança financeira para provisão de bens, ações e serviços de saúde, bem como sustentar políticas e programas de saúde e auxiliar a regulação do mercado da saúde. Adicionalmente, tornar esse processo acessível ao profissional de saúde é capaz de criar uma importante consciência diante de gastos de saúde e a escolha racional para o desenvolvimento do cuidado. Porém, a utilização dos custos para o planejamento e tomadas de decisão no SUS ainda é escassa. Poucas secretarias de saúde utilizam algum sistema de apuração de custos para adquirirem importantes informações de custo importantes e, das poucas que possuem o sistema implantado, quase nenhuma o utiliza para as tomadas de decisão. Geralmente, os sistemas são simples com métodos de custeio direto como base, o que não gera alto grau de evidência para tomadas de decisão, mas são importantes como bases de estudos e relatórios mais elaborados que suportem melhor às tomadas de decisão na saúde (RASCATI, 2014; VIEIRA, 2017).

Diante desse cenário é imprescindível a analogia de que os problemas de financiamento e o planejamento da saúde são os principais obstáculos para o desenvolvimento do SUS. E todo esse processo acerca do planejamento e

financiamento do mesmo tem como um dos pilares de sustentação a escolha racional, a qual envolve processos de tomadas de decisão, e esses precisam de alto grau de evidência para que seja realizada de forma eficiente e racional. Em simples definição, o grau de evidência está atribuído à robustez e à precisão dos resultados quanto a sua generalização, o que se resume para a saúde em termos de ciência como ensaios clínicos, mega trials, revisões sistemáticas, meta-análises e

overviews. Não obstante, essas evidências devem estar aliadas as evidências de

cunho econômico, onde se insere a economia da saúde em um conceito abrangente às avaliações de TS, e utiliza-se da farmacoeconômia como ciência para realizar tal interdisciplinaridade (RASCATI, 2014; CAZARIM, PEREIRA, 2018; CAZARIM et al., 2018).

2.14. Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) e o contexto socioeconômico