Caractéristiques des répondants - Prise en charge de la personne âgée dépendante par les médeci

51 % des médecins répondants étaient des hommes, 49% des femmes. L’âge moyen des médecins ayant répondu était de 50 ans.

Les classes d’âge majoritairement représentées étaient celles des 40-49 ans et des 50- 59 ans avec chacune 44,9 % (22 réponses/49), venait ensuite la classe des 60-65 ans avec 6,1% (3/49) et enfin celles des 30-39 ans avec 4,1% (2/49).

89,8% (44/49) des médecins répondants étaient généralistes libéraux exclusivement, tandis que 10,2% (5/49) exerçaient une autre activité type acupuncture ou ostéopathie.

Les médecins ayant répondu à l’enquête étaient installés en moyenne depuis 16.6 ans.

Durant leur cursus 34,9 % (15/49) des médecins répondants ont fait un stage de 6 mois chez un médecin généraliste tandis que 81,4 % (35/49) ont effectué un stage de 6 mois dans un service de gériatrie.

6/49 soit 12,2% étaient titulaires d’une capacité (2 en gériatrie, 2 de médecin coordinateur d’EHPAD, 2 en médecine d’urgence).12/ 49 soit 24,5% ont fait une formation complémentaire en obtenant un diplôme universitaire (D.U.) (relatif à la douleur, la contraception, l’angiologie ou les démences).

3/ Typologie de la patientèle des médecins sondés :

93,9 % des médecins répondants (46/49) avaient une patientèle de plus de 75 ans qui représentait entre 0 et 20% de leur patientèle totale.

Parmi ces patients âgés de plus de 75 ans : plus de 20% étaient en perte d ‘autonomie pour 95,9 % des médecins répondeurs.

6.1 %

2.1 % 2 %

32 Parmi ces patients de plus de 75 ans en perte d’autonomie :

-Le suivi à domicile était prépondérant : entre 30 et 50 % de cette patientèle étaient suivis à domicile par 98 % des médecins répondants.

-La prise en charge au cabinet concernait :

- 20 à 30% de la patientèle âgée de plus de 75 ans dépendante pour 40,8% (20/49) des médecins répondants

4,1 % 2 %

4/ Les difficultés rencontrées

35/49 (72,9 %) médecins ayant répondu au questionnaire déclaraient avoir des difficultés dans la prise en charge de la dépendance du sujet âgé.

4.1/ Difficultés concernant le patient et son environnement :

Un isolement du patient était décrit chez 94,6 % des répondants (35/49).

Dans 91,9% des cas (34/35), les pathologies du patient entrainaient des difficultés pour les médecins répondants. Chez 64,9 % des répondants (24/35), c’est l’habitat inadapté du patient qui posait problème à la prise en charge. 37,8 % des médecins (14/35) évoquaient des problèmes d’observance médicamenteuse ou d’acceptabilité de certaines prescriptions.

34 4.2/ Difficultés liées à la pratique des médecins généralistes

91% (32/35) des médecins répondants ont estimé rencontrer des difficultés d’orientation de leurs patients âgés dépendants vers des structures adaptées.

65,7 % (23/35) des répondants ont déclaré que le temps consacré à la coordination était trop important.

22,9% (8/35) ressentaient un manque de formation spécifique à la prise en charge de la dépendance.

4.3/ Difficultés concernant l’environnement professionnel des médecins

La difficulté rencontrée par la majorité des médecins généralistes répondants était l’impression d’un manque de structures d’hébergement non hospitalières : on la retrouvait dans 75,7 % des réponses (28/37).

Venaient ensuite l’absence de coordination avec les structures hospitalières et l’absence de Centres Locaux d’Information et de Coordination gérontologiques (CLIC) dans 64,9% des réponses (24/37).

Ensuite, était mentionné dans 59,5 % des réponses (22/37), le manque de structures hospitalières adaptées aux sujets âgés.

35 Une prise en charge sociale et économique défaillante était précisée dans 48,6 % des réponses (18/37). Enfin, un manque de services de soins à domicile et un manque de coordination pour un même patient étaient regrettés dans les deux cas dans 24,3% des réponses (9/37).

5/ Evaluation de la dépendance

5.1/ Recherche de difficultés dans l’évaluation

Majoritairement, les médecins interrogés ne rencontraient pas de difficulté à l’évaluation de la perte d’autonomie : 68,8 % (33/48) versus 31,3 % (15/48).

Concernant les 15 médecins éprouvant des difficultés :

- 40% (6/15) mettaient ces difficultés en lien avec le manque d’un outil validé et pratique.

36 5.2/ Moyens d’évaluation de la dépendance

L’évaluation de la dépendance était réalisée par une grande majorité des médecins généralistes soit par :

- L’interrogatoire de l’entourage du patient et /ou par l’examen clinique du patient dans 94% des cas (46/49).

- 24,5% médecins répondants ont précisé utiliser des moyens d’évaluation type grille AGGIR ou Mini Mental State Evaluation (MMSE).

- 44,9% (22/49) des médecins répondants avaient recours à une consultation spécialisée libérale ou hospitalière alors que 16,3% (8/49) faisaient appel à un centre d’évaluation gériatrique.

6/ Les solutions apportées par les Médecins généralistes

6.1/ Le recours aux associations spécifiques de la perte d’autonomie

- 75% (36/48) des médecins répondants utilisaient systématiquement ou fréquemment les associations spécifiques de la perte d’autonomie.

- 12,5% (6/48) ne faisaient jamais appel à leurs services et ce, pour des raisons de délai d’attente trop longs pour 5/6 (83,3%).

Les associations les plus citées étaient :

- Le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) par 14 médecins - La Croix Rouge par 12 médecins

- La Communauté de communes par 5 médecins

- Le Syndicat Intercommunal à Vocations Multiples (SIVOM) par 3 médecins - L’Aide à Domicile en Milieu Rural (ADMR) par 3 médecins

6.2/ Collaboration avec les services sociaux

Une très grande majorité des médecins répondants (85,4%, 41/48) étaient en relation avec les services sociaux pour prendre en charge la dépendance de leurs patients âgés.

Pour les 14,6% (7/48) des médecins qui n’étaient pas en contact avec les services sociaux, ils ont évoqué le refus du patient, un temps d’attente trop long ou encore une relation directe avec la famille du patient.

6.3/ La mobilisation d’intervenants paramédicaux Les intervenants para médicaux les plus sollicités étaient :

- Les Infirmiers diplômés d’Etat (IDE) (100% des médecins vont les solliciter) - Puis les kinés par 93,9% des médecins répondants (46/49)

38 Parmi les intervenants que les généralistes trouvaient difficiles à mobiliser on

7/ Les autres solutions proposées par les médecins généralistes

Cette question ouverte a été analysée en regroupant les différentes propositions en thèmes principaux.

- L’augmentation des places disponibles dans les courts séjours gériatriques ainsi que dans les moyens séjours et les accueils de jour.

- Possibilité d’avoir des hospitalisations de jour, voire de semaine pour effectuer un bilan de la perte d’autonomie et de son retentissement.

- La prévention de la perte d’autonomie.

- L’amélioration de la communication entre médecins généralistes, structures hospitalières, via notamment des réseaux.

D. DISCUSSION

Notre enquête avait pour objectif d’évaluer les difficultés rencontrées par les médecins généralistes amiénois dans la prise en charge de la personne âgée dépendante. Les résultats ont montré que 73% des médecins ayant répondu, rencontraient des difficultés, ce qui concorde avec ce que l’on peut trouver dans la littérature.

L’enquête « Personne âgées et dépendance » (21) réalisée en 2000 en Ile-de-France arrivait au même résultat. Cette étude avait pour objectif de réaliser un « screening » de la prise en charge de la dépendance et de son évaluation en interrogeant un échantillon de 2100 médecins libéraux d’Ile-de-France toutes spécialités confondues (hormis les pédiatres) ; il y a eu un taux de 16,5% de participation [avec une très grande majorité de médecins généralistes 71% (246/348)]. Parmi les participants à l’enquête, 67,5% déclaraient effectivement ressentir des difficultés dans la prise en charge de la dépendance des sujets âgés.

Les autres enseignements de cette enquête étaient principalement la faible appartenance des professionnels à un réseau ; en effet, seulement 3% des médecins répondants appartenaient à un réseau même si 34% des médecins n’appartenant pas à un réseau souhaiteraient en faire partie. Il est intéressant de constater que plus de 70 % des médecins ayant participé à cette enquête, ont déclaré qu’ils utiliseraient des méthodes d’évaluation de la dépendance s’ils disposaient d’informations.

Cette première étude a été complétée en 2004 par l’enquête « Autonomie » (22) réalisée en Ile-de-France auprès de 15000 médecins généralistes et spécialistes. Cette enquête avait pour objectif d’évaluer les difficultés rencontrées par les médecins d’Ile-de-France dans la prise en charge du patient âgé en perte d’autonomie, de connaître les modalités de prise en charge et de coordination et d’initier une réflexion sur la gestion des patients âgés de plus de 75 ans en médecine ambulatoire. Cette seconde étude renforce également nos résultats puisque 90% des médecins répondeurs déclaraient rencontrer des difficultés dans la prise en charge des patients âgés dépendants. De plus, dans cette enquête « Autonomie », les médecins généralistes étaient plus nombreux à ressentir des difficultés (93,8 % versus 78,9% des spécialistes), en sachant que 1118 praticiens ont répondu à l’enquête adressée initialement à 15000 médecins. Toujours dans cette étude, il apparaissait que plus le médecin était jeune, plus il exprimait de difficultés (94,6% des médecins de moins de 40 ans versus 83,3 % des médecins de plus de 60 ans).Cette situation pourrait apparaître étonnante étant donné le

41 développement de la formation à la dépendance dans le cursus de médecine et en particulier de médecine générale (avec notamment des modules réservés à la gériatrie, au handicap et à sa prise en charge). Cependant, il peut également être supposé que les médecins généralistes plus âgés ont une plus grande expérience du terrain et des structures existantes pour la prise en charge de la perte d’autonomie et que cette expérience expliquerait la difficulté moindre de ces derniers.

Dans notre étude, nous n’avons pas constaté ce phénomène résultant de l’âge. La population médicale de notre étude présentait une moyenne d’âge de 50 ans et exprimait de manière générale de grandes difficultés dans la prise en charge de la dépendance de la personne âgée.

Dans notre travail, nous avons retrouvé des éléments identiques concernant les freins soulevés par les médecins généralistes ; dans plus de 90% des cas, les médecins exprimaient le sentiment d’un isolement du patient, dans 75%, un manque de structures d’hébergement non hospitalières et dans un quart des cas, un manque d’intervenants paramédicaux et un manque de structures de suivi et une difficulté de collaboration avec les structures médico- sociales du département (CLIC) ; bien que dans notre étude, dans un autre item du questionnaire, une très grande majorité des médecins (85% des répondants) avaient des relations avec les services sociaux pour prendre en charge la dépendance de leurs patients âgés. Il est possible que cette apparente contradiction soit liée au fait que le terme de « services sociaux » pour les médecins puisse recouvrir une grande variété de structures ou de professionnels (services sociaux du département, de l’arrondissement, du secteur, etc.).

Nos résultats montraient que les médecins répondants ne rencontraient majoritairement pas de difficultés à l’évaluation de la perte d’autonomie (68,8% versus 31,3%). Cet élément était également retrouvé dans l’étude « Autonomie » de 2004 (22). En effet, seuls 20% des médecins répondants à cette enquête exprimaient des difficultés pour évaluer la perte d’autonomie de leurs patients. Pour évaluer la perte d’autonomie de leurs patients les médecins répondants utilisaient essentiellement l’interrogatoire de l’entourage (75% des cas) et du patient (74 % des cas) ainsi que l’évaluation clinique (60% des cas). Les principales difficultés mentionnées étaient de plusieurs ordres : manque de connaissance et de formation pour assurer une évaluation correcte de la perte d’autonomie ; le manque de temps en consultation pour effectuer cette évaluation était également mis en avant ainsi que le manque de fiabilité de l’interrogatoire effectué par le médecin.

42 Les difficultés et par conséquent les pistes de réflexion et d’amélioration des prises en charge s’organisaient autour de trois axes :

- Difficultés liées au patient

- Manque d’information et de formation spécialisée

- Manque de coordination

1/ Difficultés liées aux patients :

Notre étude mentionnait essentiellement l’isolement du patient (94,5% des médecins répondants) ainsi que la polypathologie du patient (92%) et l’habitat inadapté (65% des médecins répondants).

La solitude du patient comme frein à la prise en charge de la dépendance avait déjà été mentionnée en 2004 dans l’enquête « Autonomie ». En effet, l’isolement du patient est lié dans la littérature à une santé précaire, un déclin fonctionnel (difficultés pour les activités basiques et instrumentales de la vie quotidienne, ADL et IADL), des chutes multiples, une mauvaise alimentation et certaines pathologies comme cataracte, glaucome et arthrose (appréciation du risque en termes de santé chez le sujet âgé isolé par Kharida et al en 2007 (22)). La solitude est un facteur prédictif de la fréquence des consultations chez les médecins généralistes au cabinet (après ajustement sur les facteurs sociodémographiques, socioéconomiques et de santé) comme l’a montré en 1999 l’étude de Ellaway et al. portant sur le rôle de la solitude dans la fréquence des consultations des personnes âgées. En revanche, il n’y a pas de lien significatif retrouvé entre le nombre de visites à domicile et cette solitude (23). L’activité sociale et l’environnement social favorables sont liés à une meilleure fonction cognitive globale ; en revanche l’importance du réseau social n’est pas liée à un meilleur fonctionnement cognitif. Ces résultats ont été montrés notamment par Krueger et al. en 2009 dans une étude portant sur l’association entre divers engagements sociaux et le niveau des fonctions cognitives chez 838 personnes sans démence et une moyenne d’âge de 80,2 ans (24, 25, 26, 27). D’autres études ont également montré qu’une activité cognitive fréquente était associée à une réduction de l’incidence de la maladie d’Alzheimer et à un déclin cognitif moins rapide (28).

43 Dans notre étude, plus d’un tiers des médecins répondants déclaraient des difficultés liées à la mauvaise acceptabilité des prescriptions et à l’inobservance. Ces difficultés peuvent être expliquées par le manque de confiance, le déni du besoin, ou encore la satisfaction de l’aide familiale (29- 30).

30% des médecins répondeurs évoquaient les difficultés administratives de leurs patients comme un frein à leur prise en charge. Résultat que l’on retrouvait dans l’enquête « Autonomie » de 2004 chez 43% des médecins interrogés. A domicile ou en institution une part du financement de la perte d’autonomie « reste à charge » du patient. En effet l’Aide Personnalisée à l’Autonomie (APA) créée en 2001, et revalorisée en 2015 pour le maintien à domicile, ne concerne qu’une population à partir du niveau 4 de la grille AGGIR, avec un montant maximum mensuel allant de 560 à 1300 euros qui ne couvre pas toujours la totalité des besoins de la personne âgée dépendante. Ainsi, à l’échelle du patient, les facteurs financiers peuvent représenter un obstacle au maintien à domicile alors qu’à l’échelle de la collectivité la prise en charge à domicile reste moins chère que l’institutionnalisation (31).

Enfin, 35% des médecins répondeurs décrivaient le retentissement de la perte d’autonomie de la personne âgée sur sa personnalité comme une difficulté importante dans la prise en charge de leur dépendance. La littérature confirme ce qui pourrait être logique. Les troubles du comportement et la démence augmentent les difficultés de la prise en charge du patient âgé et peuvent entrainer un retard diagnostique et une prise en charge par conséquent réactive plutôt que proactive et une approche pharmacologique plutôt que psycho-sociale (32-33).

Par ailleurs, très souvent, la personne âgée n’est pas reçue seule mais avec son aidant, ce qui implique une relation triangulaire médecin-personne âgée-aidant. Les difficultés relationnelles entre le patient et sa famille (mises en avant par 13,5 % des médecins répondeurs comme un frein à la prise en charge) ou encore entre le médecin et le patient (3% des médecins répondeurs) peuvent troubler le bon déroulement de la prise en charge (34). Cette relation triangulaire peut donc parfois se révéler être un obstacle dans la communication entre une personne âgée et son médecin. La littérature a montré qu’un patient âgé peut être moins communicatif et moins participer aux décisions le concernant en présence d’une tierce personne (35).

2/ Difficultés liées au manque de formation et d’informations

Les difficultés de prise en charge rencontrées par les médecins interrogés liées au manque d’informations et de formation étaient de plusieurs ordres.

2.1/ Le manque d’outils ou de formation pour évaluer la perte d’autonomie

Dans notre étude, 31, 3% des médecins répondants déclaraient avoir des difficultés pour évaluer la perte d’autonomie de leurs patients âgés. Dans ces difficultés on retrouve essentiellement le manque d’outils validés et pratiques (40% des médecins rencontrant des difficultés à l’évaluation évoquent ce manque) et le manque de formation (33,3% des médecins en difficultés pour l’évaluation de la perte d’autonomie).

Par ailleurs, l’évaluation de la perte d’autonomie dans notre étude se faisait très majoritairement par l’évaluation clinique (96%) et l’interrogatoire de l’entourage (94%). L’évaluation par des tests neuropsychologiques (type MMSE) ou par l’intermédiaire de la grille AGGIR était réalisée par une minorité de médecins (9 médecins sur 49 utilisent la grille AGGIR et 3 seulement utilisent des tests neuropsychologiques).

Ces résultats sont cohérents avec ceux retrouvés dans les enquêtes précédentes, notamment l’enquête « Autonomie » de 2004 (21). De plus, l’enquête « Personnes âgées et Dépendance » (20) mettait en évidence le fait que les praticiens utiliseraient les informations sur les méthodes d’évaluation de la dépendance, s’ils en disposaient.

2.2/ Le manque de moyens de prise en charge de la dépendance

Notre étude mettait en avant la difficulté rencontrée par les médecins généralistes répondants, quant au manque de structures hospitalières et extrahospitalières, pour prendre le relais dans la prise en charge de la dépendance.

Or, l’enquête HID (8) montrait que seuls 15 % des plus de 75 ans dépendants voulaient aller en institution. Le nombre de places en maison de retraite à Amiens est actuellement de 962, plus 190 lits en USLD (36). Les besoins sont donc couverts.

45 La difficulté résiderait plus dans l’accès à cette institutionnalisation notamment sur le plan financier. Au 31 décembre 2016, dans la région Hauts-de-France, 115.000 personnes étaient concernées par l’APA. L’APA bénéficie à 9% des plus de 60 ans et à 24% des plus de 75 ans. Les 2/3 (67%) des bénéficiaires de l’APA dans notre région vivent à domicile. La moitié des personnes âgées avait moins de 18.570 euros annuels en 2013 (37) alors que le coût moyen d’une place en EHPAD en 2015 était de 2.200 euros par mois dans la Somme et 2.438 euros par mois en Picardie (38-39).

Dans notre enquête, 59,5% des médecins répondeurs soulevaient le manque de structures hospitalières adaptées pour patients âgés. Il faut cependant rappeler les missions des unités de Court Séjour Gériatrique et des SSR gériatriques. Ces derniers doivent en effet prendre en compte la perte d’autonomie, ou le risque de perte d’autonomie au décours d’un épisode aigu, pour organiser au mieux la prise en charge médicale mais ils ne doivent pas se substituer aux structures médico-sociales d’hébergement (type foyer logement, EHPAD pour des hébergements temporaires ou de longs séjours, unités de soins de longue durée ou ambulatoires).

Par ailleurs, depuis la première partie du plan Alzheimer (2008-2012), plusieurs structures ont été créées pour répondre à la question de la prise en charge au quotidien des personnes âgées dépendantes.

 Les Maisons pour l’Accueil et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) représentent une organisation transversale des ressources dans le parcours de soins. Il ne s’agit pas d’une structure supplémentaire mais d’un concept d’intégration des services existants sur un territoire concernant la prise en charge des personnes âgées à risque de perte d’autonomie. L’objectif principal est une meilleure coordination entre les acteurs des champs sanitaires et médico-sociaux. Avec la mise en place de ces guichets uniques, le nombre moyen de contacts préalables nécessaires à la prise en charge d’un patient est passé de 3,24 à 1,3 (40). Il existe actuellement sur Amiens une MAIA labellisée par l’Agence Régionale de Santé (ARS).

 Les Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA) sont des équipes pluridisciplinaires qui interviennent à domicile. Elles sont composées d’assistants en gérontologie, d’ergothérapeutes, d’infirmières et plus ou moins de psychomotriciens et plus ou

46 moins de psychologues. Dès le diagnostic, elles ont plusieurs objectifs principaux : soutenir et orienter l’aidant, apprendre de nouvelles stratégies de compréhension, diminuer les troubles du comportement, l’éducation thérapeutique et l’adaptation de l’environnement afin de permettre l’amélioration des potentiels cognitif, moteur, et sensoriel. Il existe 3 ESA dans la Somme trop méconnues des médecins généralistes (Amiens, Péronne et Acheux en Amiénois).

 Les Accueils de Jour permettent à des personnes vivant à domicile d’être accueillies sur une courte période ainsi qu’une prise en charge ambulatoire associant rééducation, stimulation et soutien de l’aidant. Ces structures ont pour mission de participer au maintien de l’autonomie et à la socialisation de la personne âgée en lui proposant des activités sous forme d’ateliers organisés autour d’équipes pluri-professionnelles. Les accueils de jour restent encore à ce jour trop méconnus et trop peu utilisés par les médecins généralistes. En effet, les accueils de jour recrutent essentiellement leurs patients via les services de gériatrie aiguë et les SSR ; le biais de recours via les médecins généralistes restent faible .

Dans le document Prise en charge de la personne âgée dépendante par les médecins généralistes amiénois : difficultés, pratiques et solutions (Page 30-62)