Cancer colique en occlusion

Le syndrome occlusif est un mode de découverte fréquent du cancer du côlon puisqu’il permet le diagnostic dans 10 à 25% des cas. Son apparition pose le double problème de la prise en charge d’une occlusion organique sévère et d’une pathologie oncologique avancée. En effet, il est maintenant bien démontré que le caractère occlusif expose les malades à une augmentation significative de la mortalité postopératoire et à une diminution de la survie à 5 ans. [70-92]

a.

L’examen clinique, indispensable et incluant les touchers pelviens, permet de poser le diagnostic d’occlusion, mais il est en règle insuffisant pour en préciser le siège et l’étiologie.

La radiographie de l’abdomen sans préparation de face, patient debout, garde une valeur d’orientation montrant la dilatation colique en amant de la tumeur et la présence de niveaux hydro-aériques (NHA). Son avantage est d’être facilement réalisable, rapidement, dans les établissements ne disposant pas d’un scanner à toute heure.

Le scanner abdomino-pelvien apporte les renseignements les plus précis. Il montre la tumeur sous forme d’un épaississement pariétal, son extension locorégionale (organes de voisinage, ganglions) et à distance (foie, péritoine),

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les conséquences de l’occlusion sur le côlon d’amont telle que le diamètre du cæcum et la pneumatose de la paroi colique, qui constitue un état pré-perforatif. C’est la seule méthode permettant de visualiser, mais de façon inconstante, une tumeur synchrone en amont de la tumeur sténosante. Il doit idéalement être associé à une injection de produit de contraste pour une meilleure visualisation de la paroi digestive, des mésos et de leur contenu, du foie et du péritoine, mais l’intérêt de cette injection doit être mis en balance avec le risque de décompensation d’une insuffisance rénale liée à l’occlusion. Le scanner, qui a supplanté le lavement opaque qui n’identifie que le siège de l’occlusion et son étiologie, doit être réalisé en urgence sans retarder la mise en œuvre du traitement.

La coloscopie permet d’explorer le côlon infra-sténotique, de visualiser l’aspect de la sténose et de préciser le diagnostic étiologique, éliminant d’autres étiologies telque le volvulus. La coloscopie pose également des problèmes de disponibilité en urgence, mais peut aussi constituer le premier temps du protocole thérapeutique en levant l’occlusion.

b. Prise en charge :

Les localisations droites et transverses :

Son traitement est relativement simple. Si la tumeur est extirpable, une HCD) plus ou moins élargie sur le transverse sera réalisée avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Dans les autres cas, il sera réalisé une colostomie de proche d’amont en attendant une intervention de type radical.

Les localisations gauches :

Depuis son apparition au début des années 2000, le traitement endoscopique des cancers du côlon gauche en occlusion par pose de prothèse

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colique extensible a fait l’objet de nombreux travaux. Le rationnel est celui d’un traitement simple, qui permet de surseoir à la chirurgie en urgence et de réaliser le geste de résection dans des conditions proches de la situation élective. Une méta-analyse récente, publiée en 2012, a inclus 4 essais randomisés comparant la prothèse colique en urgence (116 patients) à la chirurgie en urgence (118 patients) pour la prise en charge du côlon gauche en occlusion. [94]

L’ensemble de ces données a tendance à freiner l’enthousiasme initial soulevé par le traitement endoscopique des cancers du côlon occlusifs en situation curative. Sans définitivement sonner le glas de cette stratégie, ces études suggèrent que ce traitement ne doit être réalisé que par des équipes très entrainées, chez des malades très sélectionnés avec état général très altéré et/ou tumeur inextirpable. [95]

Dans ce cas le traitement chirurgical peut être envisagé en un seul ou plusieurs temps selon les modalités suivantes :

1) La chirurgie en un seul temps :

Elle n’est envisagée qu’après évaluation pluridisciplinaire du patient notamment par les anesthésistes réanimateurs permettant une chirurgie longue et si l’équipe chirurgicale a l’expérience des exérèses colorectales carcinologiques.

Le plus souvent il sera réalisé une résection segmentaire avec anastomose colo-colique ou colorectale.

Le lavage colique per-opératoire permet de réaliser des anastomoses dans des conditions proches de la chirurgie à froid. Il sera donc réaliser à chaque fois que possible. En cas de double localisation tumorale la colectomie totale sera préférer aux doubles résections anastomoses.

89 2) La chirurgie en deux temps :

Il existe deux méthodes :

La colostomie de proche d’amont par voie élective qui permet de lever

l’obstacle suivi d’une résection anastomose 10 à 15 jours plus tard.

L’opération de Hartmann :

Elle associe une colectomie segmentaire à une fermeture du moignon rectal avec abouchement cutané du côlon gauche en stomie terminale. La colostomie terminale définitive est souvent sous-péritonisée, c’est-à-dire que le colon suit un trajet de 10 à 15 cm entre le péritoine pariétal et la face profonde de la gaine des muscles larges de l’abdomen, avant d’être extériorisé à travers le muscle grand droit en fosse iliaque.

Le rétablissement de la continuité digestive peut avoir lieu 3 à 6 mois plus tard. [96-97]

90 3) La chirurgie en trois temps :

Elle est rarement indiquée du fait du cumul de la morbidité secondaire aux trois interventions et une durée d’hospitalisation longue de. Il s’agit :

D’une colostomie transverse sur baguette réalisée par voie élective sous-costale, le plus souvent à droite en raison de la mobilité du côlon transverse droit ;

Une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmoïde) ou segmentaire haute (cancer du côlon descendant) sur un côlon ayant été préparé. Cette résection est réalisée une dizaine de jours après la dérivation, l’anastomose colorectale étant réalisée sous couvert de la colostomie ;

La fermeture de la colostomie 3 mois après sa confection. Un lavement aux hydrosolubles préopératoire recherche une sténose de l’anastomose colorectale.

2. La perforation

Elle complique 6 à 12 % des cancers coliques. Elle augmente le risque de récidive, en particulier au niveau du péritoine. Les principes sont les mêmes que pour les cancers coliques occlusifs (traitement chirurgical en 2 temps), avec en plus la nécessité d'une résection large de la tumeur et des tissus adhérents aux berges de la perforation.

La chirurgie en un seul temps est possible si la perforation est récente, sans contamination extensive de la cavité péritonéale.

3. L’hémorragie

L'hémorragie est grave et rare. Il n'y a pas de particularités chirurgicales en dehors de l'urgence (parfois on a recours à une colectomie d’hémostase en cas d’hémorragie foudroyante).

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C. LES FORMES FAMILIALES :