A1/ Imprécision du calcul à partir du PDL de l’acte et de l’Epdl de référence : E= PDL x Epdl
• Le PDL de l’acte
Le PDL est la valeur de référence pour rendre compte de la dose absorbée totale par l’organisme du patient lors de l’examen. Le PDL, délivré par la console du scanner, est une estimation faite de la dose absorbée lors de l’acte à partir de fantômes anthropomorphes représentant un individu (adulte ou enfant) standard. Des logiciels utilisant la méthode de Monte Carlo, permettent de calculer le PDL directement à partir des paramètres scanographiques choisis par l’opérateur lors de la réalisation de l’acte. Dans ce cas, le calcul
de la dose efficace tient compte des paramètres d’irradiation précis de l’acte mais pas de la morphologie individuelle unique du patient.
• Les EPDL
Les facteurs de conversion sont génériques, c’est-à-dire qu’ils sont établis pour un patient standard. Leur indépendance avec la morphologie du patient est certainement limitée, mais n’introduit pas d’erreur trop importante, sauf dans le cas des enfants pour lesquels nous avons appliqué des valeurs spécifiques en fonction de l’âge (22).
Ces facteurs de conversion sont indépendant de la dose délivrée aux patients et donc des paramètres de l’examen.
Ils dépendent principalement des facteurs de pondération tissulaires utilisés pour traduire la radiosensibilité relative de chaque organe. Les études publiées avant 2007 utilisent les facteurs de pondération déterminés par le rapport 60 de la CIPR (49) tandis que celles publiées après 2007 utilisent le rapport 103 (6).
Les moyennes n’ont donc pas été pondérées ; chaque étude définissant une seule valeur d’Epdl par classe d’âge et région explorée.
Chez l’adulte, les valeurs des Epdl pouvaient varier selon les études de 26 % pour la région de la tête et du thorax, de 19% pour la région du cou et de 21% pour la région abdomen-pelvis. Les valeurs des Epdl étaient similaires pour les régions tête et cou, et thoraco-abdomino- pelvienne.
Chez l’enfant, les études sélectionnées ont retrouvé les mêmes valeurs en fonction de l’âge (Annexe 2). La significativité des Epdl de référence est donc plus élevée.
A2/ Imprécision du calcul à partir du PDL et de l’Epdl de référence : E= PDLref x Epdl
Lorsque la valeur du PDL n’est pas disponible, la dose efficace se calcule à partir d’un PDL de référence en fonction de la région explorée.
Les PDL de référence représentent, pour chaque acte, le PDL moyen délivré en France.
La dose efficace ainsi calculée ne prend en compte ni les paramètres scanographiques spécifiques de l’acte ni la spécificité morphologique du patient.
Les valeurs de PDL retrouvées sont très variables selon les études.
Par exemple, chez l’adulte, le PDL d’un scanner cérébral sans injection pouvait varier de 31% ; celui d’un scanner thoracique sans injection de 80%.
Chez l’enfant de 6 mois, le PDL d’un scanner cérébral sans injection pouvait varier de 73%, celui d’un scanner thoracique sans injection de 68%.
Devant cette dispersion des valeurs, il s’avère alors être très compliqué de déterminer un PDL de référence par type d’acte. Nous avons choisi de réaliser des moyennes pondérées en fonction de l’ampleur de l’étude (selon le nombre de services ou le nombre d’actes inclus). Mais, ces moyennes ont une significativité limitée : résultats disparates des études dont elles sont issues, utilisation de deux types de pondération.
Par exemple, on constate, que le PDL de référence d’un scanner abdominal sans injection est supérieur à celui d’un scanner abdomino-pelvien.
A3/ Imprécision dans la détermination directe de la dose efficace
Lorsqu’aucun PDL correspondant à l’examen n’est retrouvé dans la littérature, une dose efficace doit être prise directement comme référence sans s’appuyer sur un calcul.
Similairement au calcul à partir de PDL de référence, cette méthode ne prend pas en compte ni des paramètres spécifiques de l’acte, ni de la morphologie unique du patient.
De plus, il existe des approximations supplémentaires.
Pour l’adulte, ces doses efficaces sont issues d’une seule source (3), se basant sur les facteurs tissulaires de la CIPR 60 rendant leur significativité limitée.
Chez l’enfant, nous n’avons eu qu’une valeur de dose efficace à partir des articles retenus. Nous avons alors calculé les autres valeurs, en prenant comme référence, pour chaque région, les actes dont nous avions un PDL de référence pour chaque classe d’âge (tableau 3 de l’annexe 1). Nous pouvions alors calculer, à partir de un ou deux ratio enfant/ adulte de référence pour chaque région, les doses efficaces manquantes des actes dans cette région. Nous avons ainsi réalisé une double approximation dans le calcul des doses efficaces pour l’enfant :
- calcul à partir d’un ou de deux ratios dose efficace enfant / adulte de référence par région en considérant que tous les actes scanographiques d’une même région avaient les
ratios de dose efficace en fonction de l’âge identique.
Par exemple, nous avons considéré que le ratio dose efficace enfant/ adulte calculé pour le scanner cérébral sans injection était également valable pour un scanner de l’articulation temporo-mandibulaire ou du conduit auditif interne. De même, pour la région thoracique, les ratios retrouvés pour le scanner thoracique sans injection ont servi à calculer les doses efficaces pour l’angioscanner thoracique.
De plus, les ratios que nous avons établis à partir de ces actes de référence (tableau 2 de l’annexe 4) sont d’une significativité limitée.
Lorsque l’on compare nos résultats région par région avec les ratios établis par d’autres études, on retrouve des résultats disparates (figures 8, 9,10).
Figure 8 : Ratios dose efficace enfant/adulte pour les examens cérébraux selon le type d’étude et l’âge du patient
Figure 9 : Ratios dose efficace enfant/adulte pour les examens thoraciques selon le type d’étude et l’âge du patient
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 0 5 10 15 20 Age (année) R at io d o se ef fi cace en fan t/ ad u lt e (m Sv /m Sv )
Thomas KE, Wang B 2008
Galanski M, Nagel HD 2007 Theocharopoulos N, Damilakis J, 2006 Revue de la littérature 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 0 5 10 15 20 Age (année) R at io d o se ef fi cace en fan t/ ad u lt e ( m S v/ m S
v) Thomas KE, Wang B 2008
Galanski M, Nagel HD 2007
Theocharopoulos N, Damilakis J, 2006 Revue de la littérature
Figure 10 : Ratios dose efficace enfant/adulte pour les examens abdomino-pelviens selon le type d’étude et l’âge du patient
Cette variation entre les ratios selon les études peut avoir deux explications :
- L’utilisation dans le calcul des doses efficaces de méthode d’estimation dosimétrique et facteurs de pondération tissulaire différents ; ces facteurs seront développés dans la suite de la discussion.
- L’utilisation de protocoles scanographiques spécifiques pour l’enfant variables selon les études.