2.5.2. Calcul du coût de séjour 98!
2.5.2.4. Calcul du coût de l’acte 101!
La méthode employée pour le calcul du coût de l’acte est la méthode de microcosting. Ainsi, nous avons considéré que l’intervention débutait à l’entrée du patient dans le bloc d’endoscopie interventionnelle et se terminait à sa sortie. La durée de la procédure était enregistrée pour chaque patient et était recueillie de manière prospective.
Les coûts de chaque intervention étaient obtenus à partir de la somme de plusieurs postes de dépenses comprenant :
! Les coûts directs décomposés en :
• Coût du personnel médical et non médical présent pendant l’acte • Coût des dispositifs médicaux utilisés au cours de l’intervention • Coût lié aux médicaments utilisés pendant la procédure.
! Les coûts indirects :
• L’amortissement des équipements du bloc d’endoscopie interventionnelle • Les dépenses hôtelières et générales
102! Un coût moyen de l’acte d’ESD a ensuite été calculé à partir des coûts totaux de toutes les interventions.
! Coût du personnel médical
Le personnel médical et non médical présent au cours de chacune des interventions est disponible sur le logiciel AmeliBloc®. La direction des ressources humaines nous a fourni le coût horaire pour chaque médecin, infirmier et IADE (infirmier anesthésiste diplômée d’état). Nous avons ensuite calculé le coût à la minute de chaque professionnel que nous avons multiplié par la durée en minute de chaque intervention.
! Coût des dispositifs médicaux de l’acte
Nous avons recueilli de manière prospective l’ensemble des dispositifs médicaux d’endoscopie utilisés au cours de chaque intervention. Pour le matériel d’anesthésie et autres petits matériels (compresses, seringues, aiguilles, gants, tuyaux, canule …) nous nous sommes basés sur une liste établie conjointement par l'équipe d'anesthésie et l’infirmier référent : le coût de ces dispositifs par acte est donc une approximation.
Le tableau 18 présente les dispositifs médicaux à usage unique utilisés lors des procédures et les prix nets des marchés hospitaliers. L’établissement n’étant assujetti que partiellement à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), nous avons utilisé les prix unitaires hors taxe (PUHT) des marchés hospitaliers de 2015 de notre établissement pour le calcul des coûts.
103! DISPOSITIF A USAGE UNIQUE LABORATOIRE PUHT (euros)
Clips Résolution® BOSTON SCIENTIFIC® 95 Clips Instinct® COOK MEDICAL® 86
Anse OLYMPUS® 8,9
Paniers LIFE PARTNERS EUROPE® 71,1 Anse à paniers LIFE PARTNERS EUROPE® 66,86
Pompe ERBE® 59,2
Couteau de dissection Hybridknife® ERBE® 280 Tubulures pompe à lavage ERBE® 12,4 Couteau de dissection Dualknife® OLYMPUS® 340,65
Embout distal OLYMPUS® 25,75
Coagrasper® OLYMPUS® 154
Aiguille de sclérothérapie Interject® BOSTON SCIENTIFIC® 15,5
Tableau 18. Dispositifs médicaux stériles à usage unique utilisés pour la réalisation des dissections sous-muqueuse et leur prix unitaire hors taxe.
! Coût des médicaments de l’acte
Ce coût comprend :
o Les prix des médicaments de l’anesthésie (hypnotiques, curares, morphiniques, gaz halogéné) et de l’antibioprophylaxie.
o Les poches de solutés et les larmes artificielles. Ces médicaments ne figurent pas dans le dossier patient, mais sont utilisés pour chaque intervention, nous avons donc fait une approximation du nombre utilisé par intervention.
o Le coût de la préparation galénique du liquide d’injection sous muqueuse appelé communément dans notre hôpital « mélange japonais » et de l’ampoule
104! d’indigo-carmin ajoutée extemporanément à la préparation en début de procédure. Le coût de la préparation a été évalué à 18,80 euros par l’unité de préparation galénique. Le nombre de poches et d’ampoules d’indigo-carmin a été relevé de manière prospective.
! Coût lié à l’utilisation du bloc d’endoscopie interventionnelle
Ce coût tient compte de l’amortissement des différents équipements présents dans le bloc d’endoscopie interventionnelle. La liste de ces équipements a été fournie par la Direction du Patrimoine, des Equipements et des Achats (DPEA). Avec l’aide de l’infirmier référent du service, les équipements présents et utilisés au cours des procédures d’ESD ont été sélectionnés. Pour cette étude, seuls les équipements non amortis en 2015 ont été retenus.
L’unité d’œuvre permettant le déversement des coûts pour les activités médicotechniques est l’Indice de Coût Relatif (ICR).
Ainsi nous avons recueilli le nombre total d’ICR produits au cours de l’année 2015 pour l’UF 2027 (endoscopie digestive) et le nombre d’ICR produits par les 172 actes de mucosectomie réalisés en 2015 (comprenant les mucosectomies conventionnelles et les ESD) pour l’UF 2027. Nous avons ensuite calculé la quote-part d’amortissement du matériel du bloc d’endoscopie à affecter à ces 172 actes correspondant au nombre d’ICR produits par ces actes divisé par le total des ICR produits pour l’UF 2027 en 2015. Ce résultat est à diviser par le nombre total d’actes de mucosectomie afin d’obtenir le coût d’utilisation du bloc d’endoscopie interventionnelle à affecter à chaque intervention d’ESD.
! Coût lié aux charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général recouvrent l’ensemble des dépenses liées à la consommation de fournitures générales ou logistiques, stockées ou non, ainsi qu’aux dépenses de sous-traitance de services hôteliers ou généraux, de locations et crédit-bail (67). La clé de ventilation est le coût annuel rapporté à la surface au sol du bloc d’endoscopie interventionnelle. Le coût total de ces charges pour 2015 ne sera disponible qu’en fin d’année 2016. Nous avons donc calculé un coût moyen à partir des coûts des 3 dernières années (2012, 2013, 2014). Ensuite un coût par minute pour la surface totale du bloc d’endoscopie interventionnelle a été calculé à partir du coût annuel, et permettra d’obtenir le coût des dépenses hôtelières pour chaque procédure.
105!
2.6.
Critères d’évaluation secondaires
L’influence des caractéristiques des séjours sur la balance financière a été évaluée à l’aide d’un modèle univarié. La durée de séjour, la présence de cancer sur l’analyse anatomopathologique, le classement des séjours dans un GHM de niveau de sévérité supérieur 1, l’utilisation de plus d’un couteau de dissection et la localisation rectale de la tumeur ont été analysés dans ce modèle univarié.
La part des coûts propres à l’acte par rapport au coût total du séjour a ensuite été évaluée.
2.7.
Intervention
L’intervention était systématiquement réalisée sous anesthésie générale dans le bloc d’endoscopie interventionnelle de l’unité fonctionnelle 2027. Au cours de l’intervention étaient présents : un anesthésiste, un infirmier anesthésiste, au moins un gastro-entérologue et un infirmier instrumentiste. Le générateur Haute-Fréquence du bistouri électrique VIO200D du laboratoire Erbe® et les vidéoendoscopes Olympus® ont été utilisés pour les actes d’ESD. Le couteau de dissection utilisé était l’Hybridknife® T du laboratoire Erbe® et le Dualknife® du laboratoire Olympus® dans une seule intervention.
2.8.
Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées au moyen du logiciel SAS® V 9.2 (SAS Institute Cary, NC). Le degré de significativité retenu pour l’ensemble des analyses a été fixé à 0,05. Les analyses ont été conduites et présentées selon les recommandations STROBE (69). Les résultats des variables quantitatives sont présentés sous la forme de moyenne, écart-type, minimum et maximum. Ceux des variables qualitatives sont exprimés en valeurs absolues et pourcentages. Les comparaisons de variables qualitatives entre deux groupes de sujets ont été réalisées par des tests de Chi2
ou des tests exacts de Fisher en fonction des effectifs théoriques et du nombre de classes dans les variables considérées. Les distributions des variables quantitatives ont été comparées par des tests t de Student.
106! Les analyses statistiques univariées ont comparé les caractéristiques (durée de séjour, nombre de couteaux utilisés pendant l’acte > 1, la présence de cancer dans les résultats anatomopathologiques, résection rectale) du groupe des séjours présentant une balance financière bénéficiaire au groupe des séjours présentant une balance financière déficitaire.
3.
Résultats
3.1.
Résultats cliniques
Au total 37 patients ont été inclus dans l’étude et par la suite 1 patient a été exclu de l’analyse des coûts car il présentait un séjour multi-RUM. L’âge moyen pour ces 37 patients était de 68 ± 10 ans (44 - 86). 12 patients étaient des femmes (32 %), 25 des hommes (68 %). Il y a eu 23 résections rectales, 7 résections œsophagiennes et 7 résections gastriques. La durée moyenne d’intervention était de 191,75 ± 78,48 (74 – 380) min. Des complications ont été observées chez 6 patients : 2 perforations (5,4 %) et 4 hémorragies post-procédures (10,8 %). Toutes ces complications ont été traitées par voie endoscopique pure. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,6 jours avec une durée de séjour maximale de 14 jours et une durée minimale de 2 jours. Les lésions réséquées étaient principalement de grand diamètre (surface moyenne de 2014 ± 1211 mm2
). Les résections étaient dans 100 % des cas des résections « monoblocs ». Il y a eu 32 résections R0 (86,5 %). Les résultats anatomopathologiques ont retrouvé 5 tumeurs dysplasiques de bas grade (13,5 %), 9 lésions dysplasiques de haut grade (24,4 %), 15 cancers intramuqueux (40,5 %) 5 cancers sous muqueux sm > 1 (13,5 %), 1 lésion hyperplasique gastrique (2,7 %), 1 tumeur neuroendocrine gastrique (2,7 %) et 1 cancer T2 du rectum (2,7 %).
107!
3.2.