Cette dernière section du deuxième chapitre s’intéresse au cadre de référence adopté pour cette thèse, soit le modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques au niveau du diabète, ainsi qu’au cadre d’analyse des résultats pour la santé permettant d’évaluer les effets des interventions podiatriques au niveau des UPDs et AMIs.
Modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques
Sommairement abordé dans le premier chapitre de cette thèse, le cadre de référence sélectionné est le modèle de prévention et de gestion des maladies chroniques pour le diabète. Il est un exemple de prise en charge optimale et multidisciplinaire faisant intervenir différentes composantes du système de santé, avec différents intervenants liés au diabète autant du secteur public ou privé, et ce, dans diverses organisations et avec la collaboration particulière du patient (Wagner et al., 2001). Subséquemment, une version intégrée de ce modèle a été développéepour une gestion proactive de la prise en charge globale et intégrée des maladies chroniques en y ajoutant des éléments visant la promotion de la santé des populations et la prévention de la maladie (Barr et al., 2003; Elissen et al., 2013; Wagner, 2000; Wagner et al., 2001). La schématisation du modèle intégré est présentée dans la Figure 11 ci-dessous. Le modèle regroupe six domaines d'action concertée, soit :
• l'organisation de l'offre et de la prestation des services; • le soutien à l'autogestion par les personnes;
• le soutien à la décision clinique;
• le développement de systèmes d'information clinique; • l'utilisation des ressources communautaires;
• l'organisation d'ensemble du système de santé.
Figure 11. Modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques (avec permission de Barr et al., 2003; Glasgow et al., 2001).
Le message principal de ce modèle est donc d’amener une personne atteinte de diabète à être active et informée sur son état de santé et à participer, avec les équipes de soin, à la prévention des complications et à la gestion globale de son diabète et de ces complications de manière optimale et proactive (Michie, Miles, & Weinman, 2003). Tout cela, dans un environnement collectif et avec un système de santé optimal (Barr et al., 2003). Somme toute, plusieurs composantes rassemblées forment le modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques pour le diabète. Quelques-unes seront abordées dans le paragraphe qui suit dans le contexte de l’UPD et de l’AMI et de leur prise en charge afin de démontrer la pertinence du cadre de référence dans la problématique.
Tout d’abord, les composantes préventives, communautaires et populationnelles du modèle ont des impacts sur les déterminants de la santé touchant l’UPD et l’AMI, surtout après avoir exposé l’importance et les effets des interventions de prévention, d’éducation, de la stratification du risque et de l’approche d’ÉMD sur ces complications du diabète dont la guérison des plaies (Christman et al., 2011; Dorresteijn & Valk, 2012; Gary, Genkinger, Guallar, Peyrot, & Brancati, 2003; Schaper et al., 2017). En effet, le modèle sollicite également des équipes de soin optimales et proactives, tout comme la prise en charge en ÉMD a démontré son effet sur l’UPD et l’AMI (Buggy & Moore, 2017). Dans cet ordre d’idée, le modèle intégré comporte la composante d’équipe de pratique. Par ailleurs, il est reconnu que le médecin de famille ne peut pas répondre seul aux besoins de la population et il est donc suggéré d’avoir une complémentarité entre les intervenants de première ligne et ceux offrant une spécialité, en plus de soutenir cette pratique multidisciplinaire pour développer les rôles des professionnels de la santé (Way et al., 2000). Quant à la composante patient et autogestion, le bénéfice de l’implication du patient dans l’autogestion du diabète sur sa santé a également été démontré à plusieurs reprises dans la littérature scientifique (Chrvala, Sherr, & Lipman, 2016; Dorresteijn & Valk, 2012; Norris et al., 2001).
Ensuite, le modèle possède également une composante de support à la décision par l’intégration des guides de pratiques. À titre d’exemple pour la gestion des UPDs, les recommandations internationales de l’IWGDF et les recommandations canadiennes de Plaies
Canada et de l’Association canadienne du diabète servent au support à la décision, pour une gestion optimale des UPDs (Botros et al., 2017; Embil et al., 2018; Schaper et al., 2017).
Finalement, la conception, l’organisation et la réorientation des systèmes de prestations et des services de santé ainsi que l’élaboration de politiques gouvernementales saines font partie de la composante du système de santé. En effet, au tournant du millénaire, les pays les plus développés, dont le Canada, ont organisés leur système de santé en suivant un modèle centré sur un hôpital où plusieurs organisations publiques et privées dispensent des soins de santé et services sociaux à la population (Evans, Baker, Berta, & Jan, 2014). Dans cette perspective, le modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques est incorporé naturellement dans le système de santé par cette réorganisation. C’est le cas du gouvernement du Québec qui, par l’entremise du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), incorpore le modèle et a adopté l’approche populationnelle ciblant les principaux facteurs de risques et les déterminants de la santé, sa priorité étant de miser sur la prévention et ensuite sur la gestion de la maladie dans une collaboration multidisciplinaire et interdisciplinaire (Galarneau & Dubé, 2012; Levesque, Feldman, Dufresne, Bergeron, & Pinard, 2007). Ceci étant dit, le développement et la consolidation des ÉMDs et la prestation de soin basée sur des services intégrés selon les besoins de la personnes atteintes de diabète, notamment le soin des plaies dans l’UPD et l’AMI, font partie des axes du plan d’action du modèle intégré de prévention et gestion des maladies chroniques comme le diabète du réseau de la santé (Gouvernement du Québec, 2011).
Cependant, bien que ce cadre de référence existe depuis presque deux décennies, les impacts de son intégration nécessitent encore plusieurs études. Elles permettront d’obtenir les résultats probants sur son effet et sur sa portée dans le réseau de la santé, dans la communauté et sur les personnes atteintes de diabète par rapport aux indicateurs de santé et à son efficacité pour la gestion du diabète et ses complications (Jenkins et al., 2010; Stellefson, Dipnarine, & Stopka, 2013; Sunaert et al., 2009). Une étude sur les avantages et les limites de la mise en œuvre du modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques auprès des personnes atteintes de diabète a démontré certains bénéfices dans la compliance des patients à la thérapie, à la promotion de comportements en santé, à la satisfaction à l’égard des soins cliniques et à une réduction des besoins médicaux (humains, matériel et monétaire). L’analyse
a inclus les soins des pieds comme intervention, qui est la plus proche pratique de la podiatrie et de son rôle (Yeoh et al., 2018). Cependant, les résultats pour la santé et ses effets sont très peu précis par rapport aux complications du diabète, telles l’UPDs et l’AMIs, et encore moins précis par rapport aux interventions podiatriques. En effet, considérant la complexité du modèle, il est difficile de déterminer son impact sur les résultats pour la santé d’une façon à la fois spécifique et précise (Coleman et al., 2009). Dans ce contexte, un cadre d’analyse des résultats pour la santé comprenant ce également ce cadre de référence est de mise.
Cadre d’analyse des résultats pour la santé
Un cadre d’analyse des résultats pour la santé a été développé, répondant au besoin grandissant de données probantes sur les interventions qui entrainent des effets positifs sur la santé et le bien-être des Canadiens dans le modèle intégré de prévention et gestion des maladies chroniques (ICIS and Statistics Canada, 2008). Ce cadre d’analyse a été construit à partir de trois courants de pensée, soit celui du modèle de structure-processus-résultats de Donabedian (Donabedian, 1997), le cadre de gestions des maladies chroniques (Wagner, 2000) et la pyramide pour la perspective en santé de la population et de la promotion de la santé (Frieden, 2010). Il a été développé dans le but d’apporter un nouvel outil d’évaluation des résultats pour la santé afin que l’efficacité des interventions puisse être mesurée et comprise. Dans le contexte de l’ICIS, ce cadre peut mener à des modifications dans le système de la santé ou dans la prise en charge de problèmes de santé puisque le but est d’améliorer ces résultats sur la santé même lorsqu’il y a une limitation d’études disponibles sur un sujet ou que le degré d’évidence scientifique est discutable. De plus, il est destiné à guider l’élaboration et l’analyse des données qui influent potentiellement sur les rapports entre les interventions et les résultats (ICIS and Statistics Canada, 2008).
Le cadre conceptuel d’analyse présenté dans la Figure 12 englobe explicitement le cadre de référence préconisé discuté et correspond ainsi au but de la recherche de cette thèse qui s’intéresse à l’effet des interventions podiatriques sur l’UPD et l’AMI. Sommairement, ce cadre d’analyse démontre que le résultat pour la santé s’appuie sur quatre composantes principales qui sont ici expliquées brièvement: le cheminement thérapeutique, les caractéristiques des patients,
les caractéristiques du système de la santé et le lieu et l’environnement où les interventions sont effectuées.
Figure 12. Cadre d’analyse des résultats pour la santé (avec permission d’ICIS et Statistics Canada, 2008). Lieu et environnement L ie u et envi ronne m ent L ie u et e nvi ronne m ent Lieu et environnement Caractéristique du système de la santé
Soins continus Cheminement thérapeutique
Caractéristiques des patients
Qualité des soins de santé Structure des soins de santé Processus des soins de santé Nécessité de
à Intervention(s) à
l’intervention Résultats-Associés au patient (état de santé, reliés à la santé, non reliés à la santé) -Efficacité du système de santé Facteurs de risque Caractéristiques sociodémographiques État de santé/comorbidités Attentes et préférences
Cheminement thérapeutique
Il n’est pas évident d’évaluer une intervention précise, car le cheminement thérapeutique se veut un processus continu, sous forme de cycles ou d’épisodes de soin, entre les caractéristiques du patient (sociodémographiques, facteurs de risques, comorbidités/état de santé et attentes et préférences), le besoin d’une intervention, la nature des interventions même et l’effet de ces interventions sur le résultat pour la santé (associé au patient ou à l’efficacité du système de santé). De ce fait, il est primordial de définir les différentes interventions et les divers rôles du podiatre par rapport à la problématique. D’une part, il doit connaitre les caractéristiques des patients atteints de diabète qui auront un besoin de ces interventions et d’autre part, il doit aussi connaitre les résultats de ses interventions sur la santé. Les différents résultats peuvent être des mesures sur l’état de santé comme le taux d’UPDs et d’AMIs ou des mesures reliées à la santé comme les admissions d’hospitalisation ou le nombre de complications supplémentaires comme le taux d’infection. La satisfaction des patients suite aux interventions peut être considérée comme une mesure non reliée à la santé. Bien que l’intérêt principal d’une intervention soit l’amélioration de la santé du patient et que mesurer l’effet des interventions à l’échelle du patient semble être préconisé, des informations peuvent être également recueillies à l’échelle de la population et servir d’indice sur l’efficacité globale du système de la santé (ICIS and Statistics Canada, 2008).
Caractéristiques des patients
Les caractéristiques des patients sont intimement liées au cheminement thérapeutique et au besoin d’interventions; celles-ci influencent incontestablement les résultats sur la santé. Dans cette optique, quatre catégories de caractéristiques devront être analysées afin de définir la population susceptible d’être en contact avec le podiatre et ses interventions. Tout d’abord, il y a les caractéristiques sociodémographiques comme l’âge, le sexe, l’ethnie, le niveau de scolarité, le niveau de litteratie, le statut socioéconomique, etc. Ensuite, il y a les facteurs de risque liés à la problématique comme le bagage génétique, les différents comportements des individus tels le tabagisme, la consommation d’alcool, le niveau d’activité physique et l’alimentation, les ressources personnelles et les facteurs qui prédisposent à être atteint du diabète et ses complications ou des avantages protecteurs afin de ne pas être atteint d’UPDs.
Ensuite, il y a l’état de santé de base qui représente la capacité d’une personne à fonctionner avec les comorbidités associées au diabète. Finalement, il y a les attentes et préférences du patient qui englobent les attentes d’une personne relativement au niveau et à la nature des soins de santé reçus et à son futur état de santé, ainsi qu’à ses préférences. Cela fait référence à une approche basée sur le patient, au cœur du modèle intégré de prévention et gestion des maladies chroniques (ICIS and Statistics Canada, 2008).
Caractéristique du système de santé
Cette composante vise à considérer l’importance de comprendre le processus, la structure et la qualité des soins de santé en tant que caractéristique indispensable à évaluer lors d’une analyse des résultats pour la santé. Le processus concerne la réception des soins recommandés et l’accessibilité à ces soins. Au niveau de la structure, les caractéristiques du milieu où les soins sont dispensés et la législation qui définit les tâches accomplies par les différents professionnels dont le podiatre sont à considérer. Finalement, la qualité des soins vise la sécurité et la perception des patients. La présente thèse soulève des questionnements qui sont associés à cette composante et ceux-ci seront discutés dans le septième chapitre de cette thèse à la lumière des résultats (ICIS and Statistics Canada, 2008).
Environnement
Cette dernière composante considère le lieu et l’environnement et regroupe les trois autres composantes. Cela encadre le contexte, les caractéristiques du système de santé et des patients ainsi que le cheminement thérapeutique des soins qui sont dispensés et reçus. Cette composante prend en considération les circonstances géographiques et les tendances sociales, économiques, culturelles et politiques qui peuvent toutes influencer les résultats en santé (ICIS and Statistics Canada, 2008).
Lacunes et disparités
Le contexte actuel de la problématique, les effets sur la santé et l’augmentation des besoins en matière de santé occasionnés par le diabète et ses complications représentent des
éléments tout indiqués pour un contexte de recherche favorable afin de répondre aux questions soulevées par la présente thèse. Il y a souvent un retard de traitements dans l’UPD en raison de la sous-estimation de sa gravité dans la globalité qu’implique la gestion du diabète. À cela s’ajoutent des lacunes au dépistage précoce, les dangers potentiels d’une simple callosité au niveau des pieds sont méconnus ou même l’ignorance du fait qu’il s’agit d’un signe précurseur d’une cascade néfaste pour la personne atteinte de diabète; le traitement initialisé est souvent empirique, impliquant des soins de plaies et des antibiotiques. Ce n'est que lorsque l'UPD tarde à guérir ou se détériore que les personnes atteintes sont soumises à une prise en charge systématique et multidisciplinaire, incluant la consultation d’un podiatre. De plus, les effets des écarts avec les pratiques exemplaires ont été démontrés (Claveau, 2018; Edwards et al., 2013; Fife, Carter, Walker, Thomson, & Eckert, 2014).
Même après trois décennies depuis la déclaration de St-Vincent en Europe, il a été démontré que plus de 45 % des personnes atteintes de diabète ne reçoivent toujours pas les examens des pieds recommandés et qu’environ le tiers des hôpitaux n’ont toujours pas de service de podiatrie (Kong & Gregory, 2016). Des constats similaires sont présents en Amérique (American Diabetes Association, 2018; Boulton et al., 2005; Embil et al., 2018). D’ailleurs au Canada, il y a des lacunes et disparités en matière de soins aux personnes atteintes de diabète rapportées par l’ICIS. Un écart entre les soins recommandés et les soins reçus a été démontré et cela entraine de graves complications et des coûts accrus pour le système de santé (Institut canadien d'information sur la santé, 2009). En effet, seulement 51 % des Canadiens ont déclarés avoir subis un examen annuel des pieds alors qu’il est clairement recommandé à ces personnes d’être suivies, au moins une fois par année. Il est même recommandé de le faire plus fréquemment pour les personnes à risque élevé (Institut canadien d'information sur la santé, 2009). De plus, les ménages avec des revenus élevés sont plus susceptibles de recevoir les soins recommandés, alors que la prévalence du diabète est deux fois plus élevée dans les ménages avec des faibles revenus. En général, ces personnes n’ont pas accès au service privé de podiatrie. Dans le même ordre d’idée, l’ICIS recommande d’éviter l’UPD grâce à une prestation de meilleurs services de santé et une prévention accrue. Il identifie l’UPD comme étant une grande priorité du système de santé et qu’un certain nombre d’initiatives pancanadiennes, provinciales
et territoriales doivent être établies en vue d’une meilleure prévention et prise en charge (Institut canadien d'information sur la santé, 2013).
Somme toute, une meilleure compréhension des rôles du podiatre et des interventions réalisées en contexte seul ou multidisciplinaire sur la prise en charge des UPDs et de l’AMI est de mise, considérant la variabilité concernant les options de traitement. L’intégration de ces rôles dans une prise en charge en ÉMD optimale selon le modèle intégré de prévention et gestion des maladies chroniques contribuera à l’avancement des connaissances et possiblement à restreindre les impacts du diabète, de l’UPD et de l’AMI sur la santé globale des patients. De plus, la recherche portant sur un nouveau produit antibactérien pour la prise en charge de l’infection locale dans l’UPD ou pour toutes autres plaies infectées contribue à la recherche et développement dans ce secteur et à identifier de nouveaux créneaux de traitement potentiel. Maintenant que l’état des connaissances et les fondements qui appuient la problématique de recherche qui orientent les trois projets et que le cadre de référence et d’analyse pour l’effet des interventions sur les résultats pour la santé ont été revus et discutés, le prochain chapitre couvrira la cadre méthodologique.
Chapitre 3. Méthodologie
Ce troisième chapitre concernant la méthodologie est fractionné par études. Pour chaque étude, un résumé de la rationnelle, les objectifs, le devis expérimental de l’étude ainsi que l’approche statistique seront présentés. La méthodologie détaillée pour chacune des études de cette thèse est incluse dans les quatrième, cinquième et sixième chapitres.
Première étude
Rationnelle
Comme il a été mentionné précédemment, l’UPD et l’AMI sont des complications délétères pour les personnes atteintes de diabète. Une façon efficiente de gérer ces complications est la prise en charge en ÉMD et des soins de pieds intégrés. Il y a cependant beaucoup de variabilités dans ce type de prise en charge, notamment les différentes interventions impliquées, la composition et l’accessibilité des professionnels composant l’équipe, la trajectoire de même que le temps et la prestation des soins. Par la nature de ses compétences professionnelles, le podiatre est un professionnel souvent impliqué dans ces ÉMDs, mais le niveau d’évidences scientifiques sur les effets de ses interventions sur les AMIs et les UPDs est limité. La plupart des études publiées sur le sujet sont en faveur de la prise en charge en ÉMD et relatent un effet bénéfique des résultats sur la santé pour les personnes atteintes à risque d’UPD et d’AMI. À ce jour, aucune étude n’a estimé l’effet de traitement d’un professionnel en particulier composant les ÉMD dont le podiatre fait partie.
Objectif
L’objectif de cette première étude est donc d’identifier et d’estimer l’effet de traitement des interventions de nature podiatrique chez des patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 au niveau des AMIs et des UPDs. Les interventions podiatriques, ce qui sous-entend un contact avec le podiatre, doivent être réalisées dans un contexte ÉMD de prise en charge.