L’une des principales failles des systèmes de décisions médicales est l’absence de prise en compte des interactions entre les actions complémentaires ou successives de la thérapie [Abe99], autrement dit l’absence de prise en compte du raisonnement clinique dans son ensemble. Ces actions successives d’une thérapie sont bien décrites et ordonnées dans des outils de raisonnement clinique comme le chemin clinique.
En situation d’incertitude, le raisonnement clinique intègre d’autres actions qui peuvent être des examens supplémentaires, des demandes d’avis à des experts. Dans le contexte avionique la principale action qui intègre le raisonnement clinique est le déroutement. Le cadre formel intègre le déroutement et toutes les autres actions du raisonnement clinique qui sont regroupées dans l’action « non déroutement ».
Notre processus de décision s’appuie sur un cadre formel de décision associé au chemin clinique pour générer les actions autres que le déroutement, avec les actions médicales (figure4.6). D’où la formalisation du chemin proposée ci-dessous.
FIGURE4.6 : Cadre formel et chemin clinique
4.7.1 Formalisation du Chemin clinique
Nous utilisons le type de Chemin Clinique trifocal proposé par Psiuk et Gouby [PG13]. Il est construit à l’aide d’un Plan de Soins Type et définit les cibles à traiter à partir des domaines cliniques. Ce choix s’explique par la richesse et la clarté de leur démarche avec notamment la séparation des domaines cliniques en trois catégories (au lieu de deux) : (i) les réactions humaines, (ii) les complications liées à la pathologie et (iii) les effets secondaires du traitement.
Le tableau4.19montre la structure du chemin clinique. Il est constitué d’incidents cibles correspondant aux problèmes qu’il faut prendre en charge. Ces problèmes sont résolus grâce à ces actions qui elles, nécessitent des ressources. Les actions ont des dépendances et produisent des résultats. Les incidents cibles constituent les composants principaux du chemin clinique et représentent les problèmes à traiter lorsqu’un incident survient.
Pour toute personne victime d’un incident médical ou atteinte d’une pathologie donnée, on définit trois domaines cliniques qui contiennent les incidents cibles :
Chemin clinique
Cible 1
Action 1 Début, durée, période Action 2 Début, durée, période Action 3 Début, durée, période Cible 2 Action 2 Début, durée, période Action 4 Début, durée, période
... ... ...
TABLE4.19 : Structure du chemin clinique
Signes et symptômes
Complications liées à la pathologie et aux effets secondaires de traitement Réactions humaines physiques et physiologiques
Les deux derniers domaines sont définis à partir du premier. Le Chemin Clinique organise les interventions définies pour la prise en charge des observations dans chaque domaine clinique. Les observations dans le cas d’un enfant atteint de gastro-entérite aiguë peuvent correspondre aux éléments descriptifs fournis dans le tableau4.20.
4.7.1.1 Le chemin clinique comme ontologie
Pour faciliter l’informatisation du chemin clinique, Ye et al. [Ye+09] ont proposé une modélisation ontologique. Leur formalisation du chemin clinique est orientée « objectif ». C’est-à-dire que pour chaque intervention, on part des objectifs pour arriver aux actions (figure4.7). L’ordre des relations est Chemin Clinique → Objectif → Intervention (Action).
Signes et symptômes Complications liées à la patholo- gie et aux effets secondaires de traitement
Réactions humaines physiques et physiologiques ◦ Diarrhées ◦ Vomissements ◦ Perte de poids ◦ Douleurs abdomi- nales ◦ Fièvre ◦ Déshydratation ◦ Risque de transmission d’infection nosocomiale ◦ Risque de contracter d’in-
fection nosocomiale ◦ Risque de contaminer des
parents, fratrie
◦ Risque choc (hypovolé- mique, toxi-infectieux) ◦ Choc (hypovolémique, toxi-infectieux) ◦ Risque d’extravasation ◦ Extravasation ◦ Troubles neurologiques sur troubles ioniques ◦ Risque de SHU (syndrome
hémolytique et urémique) ◦ Risque de difficulté
d’abord veineux
◦ Difficulté d’abord vei- neuse
◦ Irritation du siège ◦ Risque de douleur
◦ Anxiété des parents ◦ Risque de perturbation de
la dynamique familiale et perturbation de la dyna- mique familiale
◦ Pleurs de l’enfant
◦ Risque d’agitation de l’en- fant
◦ Agitation de l’enfant ◦ Malaise des parents ◦ Capacité des parents à gé-
rer le retour à domicile
TABLE4.20 : Incidents cibles dans le cas d’une gastro-entérite aiguë
Pour mieux modéliser le chemin clinique trifocal, nous avons utilisé une formalisation orientée « action ». L’ordre des relations sera donc Chemin Clinique → Incident cible → Action → Objectif
(Résultat) (figure4.8). Ce qui correspond mieux à la structure du chemin clinique trifocal.
La formalisation orientée action du chemin clinique structure le problème médical en un ensemble d’incidents cibles pris en charge grâce à des actions médicales. Elle résout ainsi le problème de la granularité de la décision médicale et du type de réponse requise dans le cadre de la prise en charge des incidents médicaux dans l’avion.
FIGURE4.8 : Modèle ontologique du chemin clinique - formalisation orientée action
4.7.1.2 Le chemin clinique comme Base de Préférences Conditionnelles
Le problème de la décision médicale dans l’avion avec une formalisation ontologique du chemin clinique consiste en un ordonnancement des objets de la classe Action. Une manière efficace pour décrire le chemin clinique est de le considérer comme une base de préférences conditionnelles.
Une base de préférence conditionnelle est un triplet P B = (T, A, P ) où T est une base de connais- sances en logique de description, A un ensemble fini de concepts, et P un ensemble fini de préférences conditionnelles [LS07].
Une préférence conditionnelle est de la forme (α|ϕ)[s], où α et ϕ sont des concepts (appelés tête et corps, respectivement), et s (appelé sa force) un nombre entier compris entre 1 et 100. Les bases de préférences conditionnelles consistent en une base de connaissances en logiques de description et un ensemble fini de préférences conditionnelles, qui sont des énoncés de la forme "généralement, dans le contexte ϕ, la propriété α est préférée à la propriété ¬α avec la force s". Dans notre cas, les chemins cliniques définissent déjà un classement par préférence des actions médicales et donc on peut se passer de cette puissance, car ceci n’apporte pas d’information additionnelle à la formalisation. Dans ce travail on se passe de la puissance s et la préférence conditionnelle sera donc de la forme (α|ϕ). (α|ϕ) exprime que généralement, parmi les objets satisfaisant ϕ, ceux satisfaisant α sont préférés à ceux qui satisfont ¬α.
Intuitivement, les bases de préférences conditionnelles P B = (T, A, P ) encodent l’ordonnancement d’un ensemble d’individus o. Dans notre cas T est l’ontologie du chemin clinique en logique de description, et A contient le concept Action.
T =
{Matériel ⊂ Ressource ; Humain ⊂ Outcome ; Médecin ⊂ Humain ;
suit(Patient, Chemin clinique) ; prioritaire à (Action, Action) ;
contient(Chemin clinique, Incident cible) ; traiter par(Incident cible,Action) ;
produit(Action,Résultat) ; nécessite(Action,Ressource) ; ...}
A = Action
P = ∪Actionprioritaire(Actionp, Action)|Action
Cette formule signifie que parmi les instances qui sont des actions, on préfère celles qui sont prioritaires. On définit ainsi un ordonnancement des actions, car cette relation est aussi transitive.