ARTÍCULOS PUBLICADOS - EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DE LA

Original 1

Título:

Implantación de un programa para el manejo de la hiperglucemia en la hospitalización con la incorporación de la enfermera consultora.

Autores:

Miguel A. María, Analía Ramos, MªJosé Martínez Roldán, Isabel Pujol Giménez, A.

Pérez.

Revista:

Endocrinol Diabetes Nutr. 2019 Nov 6. pii: S2530-0164(19)30205-8.

doi: 10.1016/j.endinu.2019.07.010.

Cómo citar este artículo: María María MA, et al. Implantación de un programa para el manejo de la hiper-glucemia en la hospitalización con la incorporación de la enfermera consultora. Endocrinol Diabetes Nutr. 2019.

https://doi.org/10.1016/j.endinu.2019.07.010

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Endocrinología, Diabetes y Nutrición

ORIGINAL

Implantación de un programa para el manejo de la hiperglucemia en la hospitalización

con la incorporación de la enfermera consultora

MiguelA. MaríaMaríaâ,AnalíaRamosâ,M.JoséMartínez Roldánâ,Isabel Pujol Giménezâ yAntonio Pérezâ,b,c,^∗

aServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona,Espa˜na

bDepartamentodeMedicina,UniversitatAutònomadeBarcelona,Bellaterra,Espa˜na

cCIBERdeDiabetesyEnfermedadesMetabólicasAsociadas(CIBERDEM),Espa˜na

Recibidoel5demayode2019;aceptadoel25dejuliode2019

PALABRASCLAVE

Introducciónyobjetivos: La eficacia y seguridad de los protocolos de manejo de la hiper-glucemia hospitalaria con pautas basal-bolo están ampliamente demostradas, pero su implementaciónesinsuficiente.Elobjetivodelestudiofuevalorarlaimplantaciónydeterminar laeficaciayseguridaddeunprotocolodemanejodelahiperglucemiahospitalariabasadoen laterapiabasal-boloylaincorporacióndeunaenfermeraconsultora.

Materialymétodos:Laevaluaciónserealizóen10unidadesdehospitalización.Serevisaron retrospectivamentelosdatosdurantelahospitalizaciónyalos90díastraselaltade400 pacien-tespostimplantacióny200pacientespreimplantacióndelprotocolo.Elgradodesatisfacción delosprofesionalessevalorómedianteuncuestionarioalos12mesesdelaimplantación.

Resultados: Laproporcióndepacientesconpautabasal-boloenelingresofuesuperiorenel grupopostimplantación(58%frentea9%,p<0,001).Lamediadelasglucemiasprepandialesy alacostarseduranteelingresofuemenorenelgrupopostimplantación(164±41mg/dlfrente a196±50mg/dl,p<0,001).Laproporcióndepacientesconglucemias>300mg/dlfuemenor (36,3% frentea50,5%; p<0,001) ycon glucemias<70mg/dl fuesuperior (15%frentea9%, p=0,040)enelgrupopostimplantación.Laadicióneintensificacióndelainsulinafuelaprincipal modificación deltratamiento al alta y se observóreducción significativade la HbA1ca los 3mesesdelaltaenlafasepostimplantación(p=0,04).Lavaloracióndelprotocoloporparte delosprofesionalesfuede4,5enunaescalade1a5.

Conclusiones:La incorporacióndeunaenfermeraconsultora expertaendiabetescomo ele-mento centraldelprograma demanejode lahiperglucemiaconsiguequela mayoríade los pacienteshospitalizados con hiperglucemiarecibantratamiento con unapauta basal-bolo y unamejoradelcontrolglucémicodurantelahospitalizaciónytraselalta.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](A.Pérez).

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Implementationofaninpatienthyperglycemiamanagementprogramincorporating anurseconsultant

Abstract

Backgroundandaims:Theefficacyandsafetyofinpatienthyperglycemiamanagement proto-colsusingbasal-bolusregimenshavebeenwidelydemonstrated,buttheirimplementationis insufficient.Theaimofthestudywastoassessimplementationandtoestablishtheefficacy andsafetyofinpatienthyperglycemiamanagementprotocolbasedonabasal-bolusregimen andtheincorporationofanurseconsultant.

Materialandmethods: Evaluationwasperformedat10hospitalunits.Datawere retrospecti-velyreviewedduringhospitalstayand90daysafterdischargein400patientsafterprotocol implementationand200patientsbeforeimplementation.

Thedegreeofsatisfactionofprofessionalswasassessedusingaquestionnaire12monthsafter implementation.

Results:Theproportion ofpatients withbasal-bolusregimensuponadmissionwas higherin thepostimplementationgroup(58%vs.9%,P<0.001).Meanpre-prandial andbedtimeblood glucoselevelsduringadmissionwerelowerinthepostimplementationgroup(164±41mg/Lvs.

196±50mg/dL,P<0.001).Afterimplementation,therewerelesspatientswithbloodglucose levels>300mg/dL(36.3%vs.50.5%,P<0.001)andmorepatientswithvalues<70mg/dL(15%

vs.9%, P=0.040).Insulinadditionand intensificationwas themainchange intreatmentat discharge,anda significantHbA1c reductionwas seenthree months afterdischarge inthe postimplementationphase(P=0.04).Theprofessionalsassignedtheprotocolascoreof4.5on a1to5scale.

Conclusions:Incorporation of anurseconsultantexpert indiabetes askeycomponent ofa hyperglycemiamanagementprogramensuresthatamajorityofpatientsadmittedtohospital forhyperglycemiareceivetreatmentwithabasal-bolusregimenandimprovesbloodglucose controlduringhospitalstayandafterdischarge.

Introducción

La hiperglucemia durante la hospitalización es una com-plicaciónrelevante,creciente yfrecuentemente infraesti-mada,entérminosdeprevalencia,morbilidadycostes^1---4. Estudios observacionales muestran que la hiperglucemia durante la hospitalización afecta del 35 al 40% de los pacientesy,ademásdeserunmarcadordegravedad,tiene importantesefectosadversosqueinfluyenenelpronóstico, incluyendo la morbilidad, el incremento de mortalidad y lastasasdeinfección^4,5.Además,lospacientescon diabe-tesmellitus (DM)permanecenenelhospitalunamediade 1-3 días másque los no diabéticos,es más probable que requieran la utilizaciónde la unidad decuidados intensi-vos(UCI)⁶,ylahospitalizacióngenerael50%deloscostes sanitariosatribuidosalaDM^7---9.

En España, la publicación de los consensos españoles sobre el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital⁶ y sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente conhiperglucemia⁷condujoalaimplantaciónprogresivaen muchoscentrosdeprogramasdemanejodela hipergluce-miabasadoenlas pautasbasal-boloconéxito diverso^8---11. DosestudiosmulticéntricosrealizadosenEspañaconfirman laeficaciayseguridaddelasrecomendaciones^12,13,perola situaciónaúndistadelaideal^8,14,15.

EnelHospitaldelaSantaCreuiSantPaudeBarcelona,la estrategiaparalaimplantacióndelprotocolodemanejode

lahiperglucemiabasadoenlaterapiabasal-boloincorporó lafigura delaenfermeraconsultoracomoelementoclave parasuimplantaciónydesarrollo.Elobjetivodelpresente estudiofuedeterminarlaeficaciayseguridaddelprotocolo demanejodelahiperglucemiahospitalaria,comparándolo conelperiodopreimplantación,yvalorarelgradode satis-faccióndelosprofesionalesresponsablesdelaatenciónen lasunidadesdehospitalización.

Material ymétodos

Implantacióndelprotocolodemanejo delahiperglucemia

Elprotocolodemanejodelahiperglucemiaenelpaciente nocríticosebasaenlasrecomendacionesdelosconsensos espa˜noles^6,7,queademásdeestablecerlapautadeinsulina basal-bolo como componente esencial, incluye instruccio-nesparalaestimación deladosisydistribucióninicialde lainsulinasegún lascaracterísticasdelpaciente,los ajus-tes segúnloscontrolesde glucemiacapilar, laadaptación asituacionesespecialesylaconciliacióndeltratamientoal alta^6,7.

Elprotocolo seimplantó de 3 en3 unidades de hospi-talizaciónalavez yduranteunperiodode3meseshasta completar todaslas unidades, excepto las de psiquiatría,

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ginecología yobstetricia ypediatría.Para ello se planteó una primera fase de información e implicación de los estamentos directivosmédicos yde enfermería,así como el departamento de formación continuada del hospital.

A continuación, se realizó una intervención educativa paramédicos y enfermeras, incluyendola explicación del protocolo y resolución de casos prácticos, y la difusión del protocolo gráfico de actuación en todos los servicios y unidades asistenciales (anexo). Se realizaron un total de 45sesiones formativasdurante el a˜no 2012,a las que asistieron 220facultativos y245enfermeras. Las sesiones paralosmédicoserande45minutosyfueronimpartidaspor el endocrinólogoresponsable,mientrasque lasdirigidas a enfermeríaerande4horasdeduraciónyfueronimpartidas por el enfermero consultor. Se iniciaba el programa en 3 unidades de hospitalización y cada 3 meses se iban a˜nadiendootras3nuevasunidades,sindejardeactuaren las previas,hasta completar eltotal deespecialidadesen lasquesehaintervenido.Encadaunadelasunidades, la enfermera consultora en diabetes supervisó, inicialmente diariamenteyposteriormenteademanda,lapuestaen mar-chaydesarrollodelprotocolo;encasonecesariorealizaba interconsultaalserviciodeendocrinologíaynutrición.

Evaluacióndelprotocolodelmanejo delahiperglucemia

La evaluación serealizó durante los años 2013 y2014 en 10 unidades de hospitalización con pacientes de espe-cialidadesmédicas yquirúrgicas (cardiología,neumología, neurología, cirugíageneral ydigestiva,cirugía ortopédica y traumatología, patología digestiva, hematología, medi-cinainterna,oncologíamédicayunidaddecuraspaliativas, otorrinolaringología,neurocirugía ycirugíatorácica).Para la evaluación, se revisó de forma retrospectiva los datos registrados de400 sujetos con el primer episodiode hos-pitalización tras el inicio del protocolo (40 pacientes de cada unidad), y de 200sujetos hospitalizados en las mis-masunidadesenlos12mesespreviosaliniciodelprotocolo (20pacientesdecadaunidad).Seincluyeronpacientescon edad mayor de 18 años, con diagnóstico previo de DM o sinDMpreviaconalgunaglucemia(>140mg/dl)persistente durante lahospitalización y conuna duración mínima del ingreso de 4 días. Para evaluar el grado de satisfacción con elprotocolo,al añodesuinstauraciónserealizó una encuesta a los médicos y enfermeras que incluía 7 ítems relacionadosconlaaplicacióndelprotocoloyelpapeldela enfermeraconsultora.Seentregaronenlasdiferentes uni-dadesuntotalde150encuestas parasucumplimentación porpartedelosmédicosyenfermerasdelasunidades.La entregaibaprecedidadeunabrevepresentaciónenlaque sepedíala colaboraciónysegarantizabala confidenciali-dadyelanonimato.ElestudiofueaprobadoporelComité Ético del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barce-lona.

Paracadapacienteserecogieronlassiguientesvariables:

1)clínicasgeneralesylasrelacionadasconladiabetes pre-viaalingreso;2)duracióndelaestanciahospitalariaylos ingresosenlos 6meses previos yenlos90 días posterio-resalahospitalización;3)relacionadasconeltratamiento yelcontrolglucémicodurantelahospitalizaciónydespués

delalta,incluyendo laHbA1cobtenida duranteel ingreso oenlos3mesespreviosyalos3mesestraselalta, valo-resde glucemia obtenidosmediante monitorización dela glucemiacapilar prepandialyal acostarseylafrecuencia dela hipoglucemia(glucemia <70mg/dl) e hiperglucemia (>300mg/dl).Apartirdelosvaloresdeglucemiacapilarse determinaronlaglucemiamediaenlasprimeras24horas, laglucemiamediaduranteel ingresoylaglucemiamedia las24horaspreviasalalta.

Análisisestadístico

Paraelanálisisdelosdatos,utilizamoselpaquete informá-ticoSPSSV22.

Las variables cualitativas se expresaron como valores absolutosoporcentajeylasdiferenciasentresubgruposse evaluaronmediantelapruebachicuadrado.

Lasvariablescuantitativasfuerondescritasusando medi-das de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo) y la comparación entrelos2gruposserealizóconlatdeStudentpara mues-tras independientes o con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.Seestableciólasignificaciónestadísticaen p<0,05.

Resultados

Lascaracterísticasclínicasdelospacientesenelmomento delingresoseresumenenlatabla1.Elgrupodepacientes preimplantacióndelprotocoloteníanlaglucemiaalingreso máselevadaymayorproporcióndepacientestratadoscon glucocorticoides durante la hospitalización, mientras que laproporción de pacientesque habían requerido ingresos en los 6 meses previos fue superior en el grupo postim-plantación.Nohubodiferenciassignificativasenlaestancia media.

Laproporcióndepacientesquerecibieroninsulina pro-gramada con pauta basal-bolo durante el ingreso fue superior en el grupo postintervención respecto al grupo preintervención (58% frente a 9%, p<0,001). Aunque la dosis de insulina fue algo superior en los pacientes delgrupopostintervención (0,36±0,27UI/kg/día frentea 0,31±0,30UI/kg/día), la diferencia no fue significativa (p=0,057).

La mediade las glucemiasprepandiales yal acostarse durantetodo el ingreso fuemenor en el grupo postinter-vención(164±41mg/dlfrentea196±50mg/dl,p<0,001).

Respectoalgrupo preintervención,la reducciónfue signi-ficativa (p<0,001) para las 3 glucemias prepandiales yla glucemiaalacostarse(fig.1).

La proporción de pacientes con valores de glucemia

>300mg/dl fue menor (36,3% frente a 50,5%; p<0,001), mientrasqueladelosquepresentaronglucemias<70mg/dl fue superior (15% frente a 9%, p=0,040) en el grupo de pacientesestudiadostraslainstauracióndelprotocolo.

Ladistribucióndelosdiferentestratamientosque reci-bíanlospacientesantesdelingresoytraselaltaenambos grupos de estudio se muestra en la tabla 1. La princi-palmodificación del tratamiento al alta fue la adición e intensificación de la insulina, especialmente en el grupo postintervención.

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Tabla1 Características delos pacientesal ingresoy tratamiento de la diabetes al alta hospitalaria enlosgrupos pre- y postimplantacióndelprotocolodemanejodelahiperglucemia

Variables Grupopreimplantación

(n=200)

Grupopostimplantación (n=400)

Valordep*

Edad(a˜nos) 75,6(10,8) 75(11,1) 0,521

Hombres/mujeres(%) 60/40 55/45 0,256

Tipodediabetes(%)

Tipo2 87 89,3 0,723

Tipo1 2 2,3

Otros 2 2,4

Hiperglucemiasindiabetesprevia 9 6

Tiempodeevolucióndeladiabetes(a˜nos) 14,2(9,3) 12,4(9,8) 0,224

Tratamientoprevio(%)

Dietay/oantidiabéticosorales 55 58,4

Insulinabasalcon/sinantidiabéticosorales 27,5 18,8 0,308

Premezclas/basal-bolo 17,5 22,8

IMC(kg/m²) 27,6(5,8) 27,8(5,7) 0,757

Glucemiaalingreso(mg/dl) 198(88,8) 180(84,1) 0,024*

HbA1calingreso/3mesesprevios(%) 7,7(1,5) 7,4(1,6) 0,127

Tratamientoconglucocorticoides 38,5 27,5 0,007*

Ingresosenlos6mesesprevios(%) 50,5 58 0,010*

Tratamientoalalta(%)

Dietay/oantidiabéticosorales 51,5 51,1

Insulinabasalcon/sinantidiabéticosorales 30,3 17,7 0,053

Premezclas/basal-bolo 18,2 31,2

Reingreso90díaspostaltarelacionadacondiabetes(%) 4,5 3,5 0,646

Datosexpresadoscomoporcentajesomedias(desviaciónestándar).

*Diferenciasentreambosgrupos,p<0,05.

220

200

180

160

140

Pre-desayuno Pre-comida Pre-cena 24 horas

Glucemia (mg/dl)

*Diferencias entre ambos grupos, p < 0,05

Grupo preimplantación Grupo postimplantación

Figura1 Controlglucémicoprepandialyalas24horasenelgrupopreimplantaciónyenelgrupopostimplantación.*Diferencias entreambosgrupos,p<0,05.

La determinaciónde la HbA1cal ingreso o enlos últi-mos 3 meses estaba disponible en 106 pacientes de los 200 del grupo preimplantación (58,3%) y en 289 de los 400enelgrupopostimplantación(72,3%)(p=0,006).Alos

90díaspostaltasedisponíadeladeterminacióndeHbA1c en57 pacientes(28,5%)enel grupopreimplantación yen 144 pacientes (36%) del grupo postimplantación del pro-tocolo (p=0,05). Tal como se muestra en la figura 2, las

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Grupo preimplantación (n=200)

HbA1c ingreso

*Diferencias entre ambos grupos, p=0,04

HbA1c a los 3 meses post alta 7,7

Figura2 EvolucióndelaHbA1cantesdelingresoyalos3mesespostaltaenelgrupopreimplantaciónyenelgrupo postimplan-tación.*Diferenciasentreambosgrupos,p<0,05.

Tabla2 Valoracióndelgradodesatisfaccióndelosprofesionalesconelprotocolodemanejodelahiperglucemia(PMH)yel papeldelaenfermeraconsultora

Preguntas Valoración

¿HansidoadecuadaslasaccionesparallevaradelanteelPMH? 4,57(0,11)

Eltrípticoempleado¿hasidoclaroyútil? 4,86(0,10)

¿Hasidoadecuadalainformación/formaciónrealizada? 4,46(0,13)

¿Consideraqueelpersonalmédicoestámotivadoenelmanejodelahiperglucemia? 3,21(0,27)

¿Consideraquelasenfermerasestánmotivadasenelmanejodelahiperglucemia? 4,68(0,09)

¿Creequeelprotocoloeseficazyseguro? 4,54(0,96)

¿ConsideraquelaenfermeraconsultoraesnecesariaparalaimplantacióndelPMH? 4,79(0,79) Puntuacióndel1al5.Datosexpresadoscomomedia(desviaciónestándar).

modificaciones deltratamiento seasociaron a una reduc-ción significativa de la HbA1c a los 3 meses del alta en el grupo postimplantación (p=0,04), mientras que en el grupo preimplantación la reducción no fue significativa (p=0,157). La proporción de pacientes que reingresaron por complicaciones agudas relacionadas con la diabetes fue similar en los pacientes estudiados antes y después de la instauración del protocolo (4,5% frente a 3,5%, p=0,646).

Valoracióndelgradodesatisfacción delosprofesionales

Se cumplimentaron 80 encuestas de satisfacción de las 150entregadasenlasdiferentesunidadesalos12mesesde laimplantacióndelprotocolo.Losresultadosdelasmismas seresumenenlatabla2.Elaspectomejorvaloradoporlos profesionalesfuelaclaridadyutilidaddeltrípticoyla nece-sidaddelaenfermeraconsultoraparalaimplementacióndel protocolo.

Discusión

En el presente estudio confirmamos que los protocolos de manejo de la hiperglucemia con pautas de insulina basal-bolosonsegurosyeficaces.Además,aportamos infor-maciónnuevaque apoyalaincorporacióndelaenfermera consultora como elemento clave en la estrategia para la implantación delos programasde manejo dela hiperglu-cemiaenhospitalización.

A pesar de la amplia información disponible sobre la eficaciayseguridaddelosprotocolosdemanejodela hiper-glucemia con pautas basal-bolo en la hospitalización, su implementación es insuficiente8,10,11,14,15 y, a pesar de su demostrada ineficacia^16,17, el uso de pautas móviles con insulina rápida aún es la única pauta de insulina en una proporción elevada de los pacientes hospitalizados^14,18,19. Elmiedoalahipoglucemia juntoconla faltade habilida-desparael manejoyajuste de laspautasde insulinapor partedeotrosmédicos,asícomolainerciaclínicaylafalta depautasprotocolizadasdemanejodelahiperglucemia⁶,

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constituyenlasprincipalesbarrerasparaelmanejoefectivo delahiperglucemiadurantelahospitalización.

Nuestroprotocolosebasaenlasrecomendacionesdelos consensosespa˜nolessobreeltratamientodela hipergluce-miaenelhospitalysobreeltratamientoalaltahospitalaria delpacienteconhiperglucemia^6,7ycuyaeficaciayseguridad hasidodemostradaenvariosestudiosmulticéntricos^16,20,21. Laaportación másnovedosatieneque vercon la estrate-giaseguidaparasuimplementación.Ademásdeinvolucrar alosdiferentesestamentosorganizativos delainstitución relacionados con la asistencia y formación, el elemento queconsideramos másrelevanteesla incorporacióndela enfermeraconsultora como figura clavedel programa.La enfermeradeplantaseconsideraesencialeneltratamiento dela hiperglucemia en la hospitalización yen el proceso del alta, especialmente en los servicios quirúrgicos, por suimplicacióneneltratamiento deladiabetes,siendola responsabledelaadministracióndelainsulina,la monito-rizacióndelaglucemia,laalimentación,eltratamientode la hipoglucemia yla educación terapéutica. En este con-texto,resultalógicoasumirlarelevancia delaenfermera consultoraparalospacienteshospitalizadosensu función deexpertaenelmanejo deladiabetes ycomomodelo a seguirparalasenfermerasdeplanta^22,23.

Por lo tanto, el efecto ejercido por la enfermera consultorasobreel manejodeladiabetes durantela hos-pitalización yen el proceso del alta sería a través desu influenciasobrelas enfermerasymédicosresponsablesde laatencióndirectadelospacienteshospitalizadosporotras condicionesdiferentesdeladiabetes.

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