BILANS DIGESTIFS

Decorrida mais de uma década, desde que pela primeira vez foram descritos por US endoluminal os músculos do esfíncter anal [101], que se tentou estabelecer uma correlação morfo- funcional [103], e que a US endoluminal foi utilizada no estudo dos processos supurativos perianais [102], ainda no ano de 2003, continuam a surgir trabalhos sobre a correlação morfo-funcional [218], e de comparação entre o desempenho de diferentes sondas de US endoluminal na avaliação de processos supurativos perianais [219].

Verificamos assim, que algumas indicações continuam a ser alvo de investigação, e que novas técnicas são avaliadas nas mesmas indicações. Vários poderão ser os motivos para que tal ocorra, mas de entre eles, um é certamente a permanência de dúvidas quanto aos resultados obtidos, como acontece com a relação morfo-funcional. Por outro lado a evolução técnica, obriga a que patologias já estudadas, como os processos supurativos, sejam ainda submetidas a trabalhos de investigação.

Como dissemos previamente, o canal anal pode ser avaliado em termos de US endoluminal, por sondas rígidas, ecoendoscópios e mesmo mini-sondas. Contudo, sendo o canal anal um segmento circular, de curta extensão longitudinal e transversal, é melhor avaliado por um transdutor que utilize frequências elevadas (10 MHz) para que se obtenham imagens de grande resolução (resolução axial inferior a 0,05 mm), que tenha uma curta distância focal (5 mm a 45 mm), que não distorça a sua anatomia, e que forneça uma imagem radial de 360º para o melhor estudo das estruturas circulares esfincterianas. Os transdutores revestidos por um cilindro rígido de plástico, e de pequeno diâmetro, garantem a não distorção das estruturas anatómicas do canal anal durante os movimentos da sonda ecográfica. Todas estas características técnicas só foram conquistadas muito recentemente, e encontram-se actualmente reunidas em apenas algumas sondas rígidas [152]. O culminar lógico de todos estes desenvolvimentos tem sido uma melhoria dramática da qualidade das imagens dos músculos dos esfíncteres anais obtidas.

Apesar de todo este desenvolvimento tecnológico da US endoluminal anal, continuamos a designá-la por convencional, designação que a diferencia da US endoluminal anal tridimensional.

A US endoanal tridimensional é a mais jovem das técnicas ultra-sonográficas aplicadas ao canal anal. De tal modo, que são muito poucos os trabalhos publicados por extenso, que sejam do nosso conhecimento, seis no total, quer sobre a caracterização ultra-sonográfica tridimensional do canal anal [220,221], quer sobre a sua utilização em patologias do canal anal ou nas quais este possa estar envolvido [56,222,223,224,225]. De salientar ainda, que destes seis trabalhos, quatro são do mesmo autor.

Esta falta de estudos da US endoanal tridimensional, pensamos que está relacionada principalmente com o facto de ser uma aplicação muito recente da imagem tridimensional ao nível do canal anal. A hipótese de eventualmente esta técnica não acrescentar algo de novo e/ou com significado clínico, parece-nos muito pouco provável. Em primeiro lugar, não há estudos para o poder afirmar. Em segundo, dado as inúmeras vantagens da imagem tridimensional, já referidas, pensamos que o canal anal será um dos locais mais adequados para a sua aplicação. Baseados, quer nos resultados de alguns dos trabalhos acima referidos, quer em resultados preliminares por nós já apresentados [226], podemos prever que da sua utilização possam surgir resultados com significado clínico.

Esta conquista progressiva da qualidade da imagem das estruturas do canal anal, quer pelos desenvolvimentos técnicos recentes ao nível da US endoanal convencional, quer com o advento da US tridimensional, teve importantes consequências clínicas nos dias de hoje. Assim, criou a necessidade de voltar a reavaliar doentes com indicações clássicas para a US endoanal, como o estudo da incontinência anal pós-traumática e processos supurativos anais, na expectativa de que novos dados possam surgir, e consequentemente melhorar a abordagem destes doentes, nomeadamente nas decisões cirúrgicas. Por outro lado, poderá contribuir para o esclarecimento de dúvidas que ainda persistem respeitante à relação morfo-funcional [220,227,228]. Surgiu ainda a necessidade destas mesmas técnicas serem aplicadas em novas áreas, como o estudo de perturbações funcionais ano-rectais, como

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a incontinência e a dor anal funcional, e nas situações de disquesia de etiologia funcional, pois poderão ser detectadas alterações morfológicas até à data não encontradas e/ou suspeitadas. Por último, outra importante consequência da excelência das imagens obtidas, foi a necessidade de rever os conhecimentos existentes da correlação entre as imagens ultra-sonográficas e a anatomia humana [104,106] e a própria anatomia humana [229], através da realização de novos estudos em peças obtidas de cadáveres.

O estudo de um doente com incontinência anal constitui a principal indicação de realização de US endoanal [110,230]. Esta técnica veio alterar muito os conhecimentos fisiopatológicos sobre a incontinência [162]. A incontinência anal pode ser causada por um traumatismo, geralmente obstétrico ou cirúrgico, ou ser considerada idiopática [105]. As lesões esfincterianas devem ser identificados correctamente, dado que a reconstrução cirúrgica dos esfíncteres poderá restabelecer a continência, de forma total ou parcial. A US endoanal é na actualidade a técnica de escolha para definir a anatomia dos esfíncteres anais [231]. A concordância interobservadores é considerada muito boa para o diagnóstico de uma lesão esfincteriana [107]. Contudo, se o diagnóstico de uma laceração do EAI é relativamente fácil, identificando-se uma interrupção no anel muscular hipoecogénico, o mesmo não se passa para com o EAE que o é por vezes muito difícil [105], e traduz-se, em regra, por uma zona hipoecogénica, discretamente heterogénea, de limites mal definidos, que interrompe os feixes concêntricos que formam o complexo muscular externo. A US endoanal tridimensional, nestes casos, pode revelar-se uma ajuda extraordinária, pois com os seus diferentes modos de visualização tridimensional, poderá mais facilmente identificar as lacerações ao nível do EAE, mesmo as mais pequenas e de difícil definição [57,222].

A importância fundamental de identificar uma laceração esfincteriana, na avaliação de um doente com incontinência anal, é a possibilidade da sua correcção cirúrgica. Os benefícios desta abordagem foram confirmados em vários estudos [98,232,233,234]. Contudo, a cirurgia por vezes falha, o que se pode dever à persistência das lacerações esfincterinas [232], mesmo que tenha ocorrido uma diminuição do ângulo da laceração [235]. É possível que o anel esfincteriano tenha sido restabelecido a um nível, mas não em toda a sua extensão [236]. Para o êxito cirúrgico será fundamental conhecer o mais possível a anatomia esfincteriana [229], e muito provavelmente a morfologia de uma laceração ao longo de todo o canal anal, algo que tem sido muito ignorado [222]. Na base desta falta de conhecimento pode estar o facto de a US endoanal convencional não ser capaz de fornecer, a não ser de modo impreciso, a extensão longitudinal da laceração e qual a sua morfologia ao longo do canal anal, dado a sua imagem dizer sempre respeito a um corte seccional num determinado local. Esta imprecisão pode levar o cirurgião a ter dificuldade em determinar qual a extensão do reparo a efectuar. Estas dificuldades seriam certamente ultrapassadas com a possibilidade de visualizar uma lesão esfincteriana em vários planos em simultâneo, de medir os seus ângulos em vários níveis, e de quantificar a sua extensão, quer em termos absolutos, quer relativamente à extensão do canal anal. Esperamos que a US endoanal tridimensional possa responder a estas questões.

Sabemos que a etiologia da incontinência anal é multifactorial, e que vários factores, muito diversos, poderão estar envolvidos, como a consistência das fezes, a distensibilidade e sensibilidade das paredes do recto, o estado mental do indivíduo, e a integridade dos esfíncteres. A US endoanal tem também contribuído para o conhecimento da fisiopatologia da incontinência anal. A US demonstrou que a lesão dos esfíncteres anais é a causa mais frequente de incontinência associada ao trabalho de parto [237], bem como uma das principais causas de incontinência em geral [238]. Quer os primeiros trabalhos realizados sobre a prevalência de lesões esfincterianas em primíparas relacionadas com o trabalho de parto, publicadas por Sultan e colaboradores em 1993 [239], quer outros trabalhos mais recentes [240], apontam para valores médios de lesões esfincterianas em primíparas em 35%; pelo contrário, apenas 4% das multíparas adquirem novas lesões. Estas lesões esfincterianas podem ocorrer durante partos normais, sem qualquer traumatismo aparente do períneo.

Estes valores tão elevados de lesões esfincterianas associados a trabalho de parto não são encontrados por todos os autores, tendo sido publicado um trabalho prospectivo em 1999, em que foram apenas detectadas em 6,8% de 105 primíparas [241]. Não se sabe qual o motivo destes valores discordantes, não podendo ser atribuído à população estudada ou ao método utilizado [110]. Um dos dados mais importantes a retirar destes estudos, é o facto de 29 a 33% das lesões esfincterianas detectadas por US cursarem sem incontinência. A causa da incontinência pós-parto, provavelmente é

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de incontinência nestas lesões, pode também ficar a dever-se ao facto de serem compensadas durante períodos mais ou menos longos, pela contracção do PR, e revelarem-se apenas muitos anos depois, pelo advento de uma neuropatia de estiramento associada e/ou a perda de qualidade dos tecidos na menopausa [110]. Assim, a ausência de incontinência ou lesão perineal evidente no pós-parto, não garante a ausência de lesão dos músculos esfincterianos. Também curiosa é a existência de estudos discordantes quanto ao facto de existir maior risco de lesão esfincteriana se o parto foi distócico com recurso de fórceps ou ventosa ou não, e se a episiotomia é factor de risco ou protecção [239,243,244].

A presença de lesões esfincterinas em mulheres com ausência de incontinência, e em que aparentemente o único factor de risco é o trabalho de parto prévio, mesmo eutócico, constitui desde há algum tempo motivo de preocupação pelas consequências que possam advir, nomeadamente a instalação de uma quadro de incontinência com o passar dos anos. Mais recentemente, preocupação idêntica começou a surgir em procedimentos cirúrgicos, que embora considerados minor, podem envolver directamente ou indirectamente os esfíncteres anais [245].

Desde há alguns anos que se sabe que determinados procedimentos cirúrgicos podem lesar os esfíncteres anais, por vezes gravemente, levando à incontinência. São já considerados procedimentos obsoletos por vários grupos cirúrgicos [162] e consequentemente abandonados, como a dilatação anal forçada, muito usada anteriormente no tratamento da fissura anal crónica ou doença hemorroidária. Esta evidência resultou não só de manifestações clínicas surgidas em alguns pós-operatórios, mas ganhou corpo principalmente quando através da US endoanal se começaram a identificar as lesões esfincterianas associadas a essa técnica cirúrgica [246].

O risco associado a outras técnicas cirúrgicas começa também a ser alvo de alguns trabalhos, como após hemorroidectomia, fistulectomia, esfincterectomia interna, microcirurgia endoscópica transanal [247,248,249,250]. Poucos destes trabalhos são prospectivos, e envolvem um estudo funcional e morfológico no pré e pós-operatório [245]. Contudo, dos seus resultados, podemos inferir que na maior parte das vezes as lesões esfincterianas resultantes destes procedimentos são de pequena extensão, e o que é mais importante, são assintomáticas. Mas estes achados, muito provavelmente, não podem ser negligenciados [105,249]. Com o decorrer da idade, foi demonstrado [251,252,253], que vão ocorrendo progressivamente alterações funcionais nos músculos dos esfíncteres anais, na função do nervo pudendo, e na compliance rectal, o que associado a estas pequenas lesões traumáticas prévias provocadas pelos antecedentes cirúrgicos, podem terminar numa situação de incontinência. Mais evidente, é o potencial risco que o doente corre se vier no decorrer da sua vida a necessitar de uma nova intervenção cirúrgica a nível anal, e no caso específico de se tratar de uma mulher, o risco que pode representar um parto por via vaginal.

Assim, devemos tentar com base nas novas ferramentas recentemente disponíveis, sondas de US endoanal convencional de elevada resolução e US endoanal tridimensional, determinar do modo mais preciso possível, as eventuais lesões esfincterianas que podem ocorrer com as cirurgias, pelo menos nas mais praticadas na prática clínica, para que estas sejam minimizadas ao máximo. Ao fazermos isto também poderemos, directa ou indirectamente, contribuir para que sejam repensadas determinadas técnicas, ou proceder a pequenas alterações na sua execução, quem sabe, se no futuro, de forma a individualizar a terapêutica cirúrgica.

Por vezes, na abordagem de uma incontinência anal deparamos com doentes que não têm história pregressa de traumatismo anal e/ou perineal, incluindo antecedentes cirúrgicos anais e partos, de doença neurológica, de doenças que possam cursar com neuropatia, como a diabetes, ou de alterações do trânsito intestinal que justifiquem um quadro de diarreia. Ficamos com uma situação clínica designada por incontinência idiopática [110,231]. Até à introdução da US endoanal no armamentário da investigação proctológica, pensava-se que a neuropatia do nervo pudendo era a causa subjacente mais frequente da incontinência [254]. Posteriormente começaram a surgir trabalhos sobre a aplicação da US endoanal a este tipo particular de incontinência, os quais não descreveram qualquer alteração [255,256]. Contudo, Vaizey e colaboradores [257], do grupo do St. Mark’s Hospital, num trabalho prospectivo em que foram incluídos 45 doentes que se apresentavam com escorrência fecal, baixas pressões anais de repouso, EAI e EAI intactos circunferencialmente na US endoanal, e estudos electrofisiológicos do nervo pudendo normais, sem qualquer situação clínica que de algum modo pudesse contribuir para o aparecimento de incontinência, reveram a US endoanal em 38 doentes. Todos apresentavam uma diminuição da espessura do EAI, 21 dos quais com aumento da sua ecogenicidade, e em 17 os bordos apresentavam-se irregulares e mal definidos. Os autores designaram

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este achado por degenerescência primária do EAI. Muito importante, é o facto de subsequentemente terem estudado 250 doentes que lhes foram referenciados por incontinência anal. Como seria de esperar, as principais causas foram devidas a incontinências pós-parto e pós-cirurgia. Contudo, em oito doentes (3,5%) estavam presentes os critérios definidos para degenerescência primária do EAI. Os autores terminam o seu trabalho dizendo que se desconhece a prevalência desta patologia na comunidade, afirmando a necessidade de realização de mais estudos.

Um outro estudo avaliou também os achados da US endoanal em 28 doentes com incontinência neurogénica, diagnosticada por estudos electromiográficos e de condução do nervo pudendo [258]. A relação da espessura entre os músculos EAE e EAI estava significativamente diminuída comparativamente ao grupo controlo. Os autores concluíram com o seu estudo, que num doente com incontinência anal, a identificação de músculos esfincterianos sem lesões ecoestruturais, um aumento da espessura do esfíncter anal interno, e uma diminuição da relação entre as espessuras dos músculos esfíncter anal externo e interno, é fortemente sugestivo de desnervação esfincteriana como causa da incontinência. Assim, propõem, também, que perante estes achados ultra-sonográficos, não é necessário recorrer a outros estudos diagnósticos, excepto o estudo da função do nervo pudendo, se, por motivos de prognóstico, se ponderar uma intervenção cirúrgica.

Baseados nos escassos dados disponíveis podemos constatar que a US endoanal pode revelar alterações onde não seriam de esperar que estivessem presentes, como na incontinência idiopática e/ou neurogénica. Este facto, acrescido das novas possibilidades tecnológicas de US endoanal, parece justificar a realização de estudos nestas situações.

Sabemos que na abordagem de um doente com incontinência anal é fundamental a história clínica e um correcto exame físico, de modo particular o exame proctológico. Subsequentemente estão disponíveis inúmeros meios auxiliares de diagnóstico, funcionais e imagiológicos. Infelizmente não existe um único destes que avalie os diferentes aspectos etiológicos de uma incontinência anal. Contudo, a manometria anal e a US endoanal adquiriram, sobre os demais, um papel preponderante na abordagem destes doentes, fornecendo os principais dados necessários sobre a função e a morfologia esfincteriana [231,259,260]. Apesar da relação entre função e morfologia ainda permanecer em debate [105,218,261], estes meios auxiliares de diagnóstico são, muito provavelmente, complementares [163].

Se o estudo de um doente com incontinência anal de provável etiologia traumática, constitui a indicação clínica principal e mais consensual para a realização de US endoanal [110,230], outras patologias e/ou manifestações ano-rectais existem, nas quais a US endoanal se encontra a dar os primeiros passos no campo da investigação, pelo que não existem achados que sejam capazes de evidenciar a sua eventual utilidade clínica. É o caso da dor ano-rectal funcional e disquesia.

A dor ano-rectal funcional engloba classicamente duas patologias, definidas pelos seus sintomas, síndroma de elevador do ânus e proctalgia fugaz, embora esta separação não seja consensual, defendendo-se por vezes que estas não são entidades diferentes mas parte da mesma síndroma [262]. Independentemente deste facto, na dor ano-rectal funcional, não são detectadas lesões orgânicas, acreditando-se que na sua génese se encontre uma contratura dos músculos estriados do pavimento pélvico na síndroma do elevador do ânus, ou espasmos dos músculos lisos na proctalgia fugaz [263,264,265].

Contudo, existem publicações nas quais são referidas alterações musculares estruturais diagnosticadas pela US endoanal em doentes com dor ano-rectal funcional [266,267,268,269]. Estas alterações consistiram em hipertrofias do EAI, diagnosticadas em apenas um indivíduo, ou envolvendo vários membros da mesma família, ou alterações ecoestruturais dos músculos EAI e EAE. Em alguns destes casos foram realizadas biópsias musculares, tendo sido diagnosticadas hipertrofia e vacualização de fibras musculares lisas ou áreas de fibrose no músculo estriado. A vacualização muscular é considerada uma característica de miopatia visceral [270], e tem sido descrita em casos de pseudo-obstrução intestinal crónica [271], embora neste caso esteja associada a degenerescência e não a hipertrofia das células musculares lisas. Assim, a hipertrofia muscular descrita nestes casos parece ser uma situação localizada [268]. Além dos sintomas de dor anal alguns doentes também tinham obstipação terminal, e a realização de esfincterectomia aliviou este sintoma [268].

Mas nem todos os autores encontraram alterações ecoestruturais na avaliação de doentes com dor ano-rectal funcional, como no estudo realizado por Eckardt e colaboradores [265], em que não

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Uma outra situação clínica muito frequentemente associada a alterações funcionais ano-rectais é a disquesia. A sua causa funcional mais frequente é a dissinergia do pavimento pélvico, caracterizada pela ausência de relaxamento, ou mesmo contracção paradoxal, dos músculos EAE e pubo-rectal, durante o acto da defecação [262].

Existem alguns estudos de avaliação de doentes com disquesia funcional pela US endoanal. No primeiro destes estudos, publicado em 1991, e já referido a propósito da dor ano-rectal funcional [266], que se associa por vezes a disquesia, são descritos três doentes da mesma família com dor ano- rectal e disquesia, associadas a miopatia do EAI, que cursou na US com marcado aumento da sua espessura (7 a 8 mm). Dois dos doentes foram submetidos a esfincterectomia interna, tendo-se verificado alívio dos seus sintomas. Posteriormente, em 1993, Nielsen e colaboradores [272] avaliaram por US endoanal 16 doentes com disquesia, e compararam os resultados obtidos com os da manometria anal e defecografia. Em dois doentes foram encontrados espessamentos marcados do EAI (6mm nos dois casos), apresentando ambos ausência de relaxamento dos músculos PR e EAE aquando do esforço defecatório. De salientar ainda, que o EAE de um destes doentes apresentava também um aumento significativo da sua espessura (12 mm), assim como, globalmente, os valores das espessuras dos músculos esfíncteres externos de todos estes doentes apresentaram valores superiores ao grupo controlo, um achado para o qual não foi encontrada explicação. Não se encontraram correlações entre as espessuras dos músculos hipertrofiados e os achados na manometria.

Além dos estudos aos quais já fizemos referência, pioneiros quanto ao eventual uso da US endoanal em situações de disquesia, existem ainda dois que merecem ser destacados, pelas alterações encontradas no estudo de doentes com formas particulares de perturbação da defecação. Um realizado em doentes com síndroma de úlcera solitária do recto, demonstrou, que destes doentes, os que apresentavam dificuldade defecatória como principal sintoma, tinham um aumento significativo das espessuras dos músculos esfíncter anal externo e interno [273]. Os autores não avançaram uma justificação para os seus achados, referindo que não sabem se esta hipertrofia é causa ou consequência da dificuldade defecatória. Se a hipertrofia dos músculos esfincterianos estiver relacionada com a dificuldade defecatória, a US será um modo fácil de a diagnosticar, o que poderá ter implicações terapêuticas. É sabido que por vezes este grupo de doentes, mesmo com o prolapso corrigido pela cirurgia, mantêm a dificuldade defecatória, que a cirurgia do EAI poderia corrigir.

O outro estudo, dos realizados em situações particulares de dificuldade defecatória, diz