Bilan respiratoire[ 53 ,54,55,56]

La grande majorité des tests respiratoires demandent une bonne coopération de la part du patient, qui doit être favorisée par de bonnes conditions d’examen. Compte tenu des conséquences du diagnostic « d’inopérabilité », toute évaluation fonctionnelle respiratoire doit être réalisée alors que le patient est au mieux de sa forme, voire répétée après une préparation du malade.

3.3.1. SPITOMETRIE

La spirométrie est un test largement retenue par les équipes médico-chirurgicales car non invasif et bien standardisé. Elle est classiquement la première étape du bilan respiratoire des algorithmes décisionnels (cf. infra). Parmi les paramètres spirométriques (capacité vitale, ventilation maximale minute, débit maximal à 50 % de la capacité vitale), le volume maximum expiré en 1 seconde (VEMS) apparaît comme étant le plus pertinent et ayant la

survie à 3 ans. Sa valeur doit être exprimée en pourcentage de la valeur prédite (VP) ou théorique. Classiquement, un VEMS supérieur à 80 % de la VP permet d’envisager une pneumonectomie. Si le VEMS est inférieur à 80 % du VEMS théorique, un VEMS postopératoire prédit (pop) doit être calculé (cf. infra). Un VEMS inférieur à 35 % de la VP est classiquement un critère d’inopérabilité (plutôt 30 %).

3.3.2. Transfert du monoxyde de carbone

Le transfert du monoxyde de carbone (Tco) reflète à la fois la qualité de la ventilation et de la perfusion pulmonaire. Il permet d’apprécier l’intégrité de la membrane alvéolo-capillaire. Sa diminution à un niveau inférieur à 60 % de la valeur prédite avant résection pulmonaire majeure ressort comme facteur prédictif indépendant de mortalité postopératoire, de morbidité postopératoire et de dyspnée résiduelle, ainsi que d’altération de la qualité de vie. Comme pour le VEMS, un Tco pop peut être calculé.

3.3.3. Gazométrie artérielle

Une pression partielle en O2 (PaO2) inférieure à 55 mmHg, une pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) supérieure à 50 mmHg, une saturation de l’hémoglobine en O2 (SaO2) inférieure à 90 % ont été associées à une augmentation du risque des complications périopératoires. Cependant, il n’y a actuellement aucun consensus au niveau international concernant ces valeurs critiques de PaO2 ou PaCO2. En pratique, une gazométrie artérielle altérée ne doit pas faire récuser la résection pulmonaire prévue mais doit inciter à poursuivre les investigations.

3.3.4. Tests low technology [38,53]

La mesure de la VO2max, qui nécessite un matériel sophistiqué et un personnel entraîné, n’est pas toujours facile à obtenir rapidement. Les tests dits low technology sont des tests d’exercice qui ne nécessitent pas de plateau technique lourd et qui sont utilisés pour effectuer une première sélection des patients. Les patients qui ont une bonne capacité à l’exercice peuvent être opérés, les autres doivent réaliser une mesure de la VO2max. Il existe plusieurs tests low technology : le test en « navette » ou shuttle test, le test de montée des escaliers, le test de marche de six minutes.

Le test en « navette » ou shuttle test consiste à réaliser des allers et retours d’un plot à un autre distants de 10 m à une vitesse de marche activée par un signal audio enregistré et augmentée régulièrement. Le test se termine lorsque le patient n’arrive plus à garder le rythme imposé ou quand il atteint 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique. La fréquence cardiaque et la saturation en oxygène sont surveillées par méthode transcutanée.

Le test en navette serait reproductible et la distance parcourue corrélée à la VO2max ; cependant, il n’est pas corrélé au risque de complication postopératoire. Il peut être utilisé comme un test de dépistage. Il a été évalué que si la distance parcourue est inférieure à 400 m, la VO2max peut être inférieure à 15 ml/min/kg, chiffre en dessous duquel le risque opératoire est considéré comme élevé. Les patients parcourant moins de 400 m doivent réaliser un test d’effort avec mesure de la VO2max.

les performances des patients. Cependant, la vitesse d’ascension et la hauteur atteinte sont corrélées à la VO2max : au-delà de 22 m d’ascension, 98 % des patients ont une VO2max supérieure à 15 ml/min/kg, et un risque de morbidité et mortalité cardiorespiratoires postopératoires faible. Les patients montant moins de 22 m doivent réaliser un test d’effort avec mesure de la VO2max.

La désaturation en oxygène à l’exercice serait également associée à une augmentation des complications respiratoires postopératoires, de la durée d’hospitalisation, du recours à une oxygénothérapie : les patients présentant une désaturation en oxygène supérieure à 4 % pendant le test de montée des escaliers devraient réaliser une mesure de la VO2max.

Le test de marche de six minutes est le plus utilisé dans les services de pneumologie. Il consiste à mesurer la distance maximale parcourue à plat en six minutes par un patient. Le patient est encouragé à marcher le plus vite possible et à parcourir la plus longue distance possible au cours des six minutes. La fréquence cardiaque et la saturation en oxygène sont surveillées par méthode transcutanée. Les valeurs de référence pour la distance parcourue tiennent compte de l’âge, de la taille et du poids du sujet.

Il permet d’évaluer la capacité fonctionnelle d’effort en endurance proche des activités quotidiennes. Cependant, la distance parcourue n’est pas corrélée à la VO2max et le risque de complication postopératoire n’est pas corrélé à la distance parcourue dans toutes les études publiées. Le test de marche de six minutes ne doit donc pas être utilisé pour sélectionner les patients à risque de complication postopératoire.